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14.07.2010 - Pflegeversicherung: Unter Umständen muss ein höhenverstellbares Bett bezahlt werden

Die gesetzliche Pflegeversicherung muss einer pflegebedürftigen Frau auch dann ein höhenverstellbares Pflegebett bezahlen, wenn damit nur eine geringe Teilmobilität erreicht wird. Das gelte beispielsweise dann, so das Landessozialgericht für das Saarland, wenn die Pflegebedürftige durch eine mögliche Absenkung des Bettes zumindest an Tagen in guter körperlicher Verfassung in der Lage sein würde, nachts ohne fremde Hilfe den Rollstuhl zu erreichen, um zur Toilette zu fahren. Die Kasse könne dann nicht argumentieren, es bestehe ein "erhöhtes Sturzrisiko". Das ist unbeachtlich, wenn das Risiko auch bei dem zuvor zur Verfügung gestellten höheren Standardpflegebett objektiv bestand.

(LSG für das Saarland, L 2 P 4/08)

14.07.2010 - Private Pflegeversicherung: Vorgetäuschte Demenz bringt die Kündigung

Eine private Pflegeversicherung hat das Recht, den Vertrag mit einem Versicherten fristlos zu kündigen, wenn der eine Pflegebedürftigkeit vortäuscht. Das hat das Oberlandesgericht Koblenz in einem Fall entschieden, in dem ein Mann nach einem Unfall aufgrund verschiedener Untersuchungen schließlich wegen eines psychischen Leidens als pflegebedürftig in die Pflegestufe II eingestuft worden war. Da der Kläger aber kein "anormales" Verhalten im Alltag zeigte, kamen der Versicherung Bedenken an der Pflegebedürftigkeit auf, und sie ließ den Mann erneut untersuchen. Dabei stellte sich heraus, dass der Versicherte geblufft hatte. Die Kündigung war angemessen, weil ein solches Verhalten ein "schwerwiegender Vertrauensbruch und ein Verstoß gegen grundlegende vertragliche Pflichten" darstellt.

(OLG Koblenz, 10 U 592/07)

17.05.2010 - Pflege-TÜV: Auch kritische Bewertung darf veröffentlicht werden

Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat entschieden, dass die gesetzlichen Krankenkassen (weiterhin) Berichte über Leistungen und Qualität von Pflegeheimen im Internet veröffentlichen dürfen - auch wenn sie nicht positiv ausfallen. Die Veröffentlichung eines Transparenzberichts sei kein verfassungswidriger Eingriff in die Rechte des betroffenen Pflegeheimbetreibers - vorausgesetzt, ein neutrales und sachkundiges Prüfverfahren sei vorausgegangen. (Im konkreten Fall hatte ein Heim aus Bochum geklagt, das mit der Gesamtnote „befriedigend“ beurteilt worden war. Der Betreiber des Heimes hatte befürchtet, dass der Ruf im Falle der Veröffentlichung des negativen Berichts nicht mehr zu retten wäre. Das sei jedoch überzogen, argumentierte das LSG. Die Veröffentlichungen lägen im öffentlichen Interesse. Außerdem seien die Pflegeeinrichtungen den Berichten nicht schutzlos ausgeliefert, sondern könnten bei schwerwiegenden formellen oder inhaltlichen Mängeln dagegen vorgehen. Und sie hätten das Recht, den Transparenzberichten eine abweichende Kommentierung beizufügen.)

(LSG Nordrhein-Westfalen, L 10 P 10/10)

17.05.2010 - Pflegeversicherung/Rentenversicherung: 14 Stunden pro Woche müssen es schon sein

Wer einen Angehörigen oder Freund pflegt, für den muss deren Pflegekasse nur dann Beiträge an die gesetzliche Rentenversicherung überweisen, wenn die Pflegetätigkeit pro Woche mindestens 14 Stunden ausmacht. Und das für die so genannte Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung. Berücksichtigt dabei werden nur Hilfeleistungen "bei Verrichtungen, die auch bei der Beurteilung des Grades der Pflegebedürftigkeit im Rahmen der Pflegeversicherung bedeutsam sind. Bedingung ist darüber hinaus, dass die Pflegeperson nicht daneben regelmäßig mehr als 30 Stunden wöchentlich (anderweitig) beschäftigt oder selbstständig tätig ist. Ob die erforderliche Mindeststundenzahl erreicht wird, ist ohne Berücksichtigung "anderer Pflegeleistungen, etwa die Zeit für ergänzende Pflege und Betreuung" zu ermitteln.

(BSG, B 12 R 12/09 R u. a.)

31.03.2010 - Pflegeversicherung: Auch halbe Minuten sind aufzulisten - erst am Ende ist zu runden

Für die Feststellung, ob die für eine Pflegestufe maßgebende Minutenzahl erreicht ist, dürfen einzelne Positionen (zum Beispiel die zurück zu legenden Wege in der Wohnung) nicht einzeln aufgerundet werden, sondern erst in der Gesamtzahl am Ende eines Tages. Das heißt: Ist zum Beispiel der Zeitaufwand für 26 Hin- und Rückwege zu den Mahlzeiten, zur Toilette und zur Dusche sowie das abendliche Zubettgehen zu errechnen, so dürfen bei durchschnittlich 30 Sekunden pro Weg nicht jeweils (aufgerundet) 60 Sekunden angesetzt werden, sondern nur jeweils 30 Sekunden. Das ergibt 13 statt der von der pflegebedürftigen Frau (und ihr folgend auch dem Sozialgericht) angesetzten 26 Minuten. (Hier hatte das zur Folge, dass die gewünschte höhere Pflegestufe vom Bundessozialgericht nicht zugebilligt wurde. Der Pflegebedarf müsse "möglichst exakt festgestellt" werden; Pauschalierungen und Rundungen sollten die Ausnahme sein.

(BSG, B 3 P 10/08 R)

11.02.2010 - Rentenversicherung: Wer Pflegebedürftigen ausnutzt, erhält keine Rente

Eine Mitarbeiterin in einem Pflegeheim kann gegen die Deutsche Rentenversicherung keine Witwenrente gelten machen, wenn sie einen Bewohner des Heimes nach neunmonatiger Bekanntschaft heiratet und der - an Multimorbidität leidende, 27 Jahre ältere - Mann kurz nach der Eheschließung stirbt. Nur in besonderen Ausnahmefällen kann auch dann eine Hinterbliebenenrente gezahlt werden, wenn die Ehe weniger als ein Jahr gedauert hat. Das wurde in dem vor dem Sozialgericht Düsseldorf verhandelten Fall jedoch nicht angenommen, weil die Frau direkt einen Tag nach dem Tod des (Ehe-)Mannes den Antrag auf die Witwenrente gestellt hatte. Außerdem lag hier deswegen die Vermutung nahe, dass eine Versorgungsehe eingegangen worden war, weil sie den Mann heimlich - ohne dass das Heim oder die Familie davon wusste - geheiratet hatte und die Pflegerin direkt einen Tag nach dem Tod Ansprüche auch gegen die Erben geltend gemacht hatte. (SG Düsseldorf, S 52 (10) R 22/09)

11.02.2010 - Pflegeversicherung: Der Monatsanfang ist nicht unbedingt der Monatserste

Im Pflegeversicherungsrecht ist für die Zahlung des gesetzlichen Pflegegeldes nicht ausdrücklich geregelt, wann das Pflegegeld von der Pflegekasse zu überweisen ist. Deshalb gelten die allgemeinen sozialrechtlichen Vorschriften, nach denen "monatlich bemessene laufende Geldleistungen am Monatsanfang" fällig sind. Daraus ergebe sich aber nicht, so das Hessische Landessozialgericht, dass das Pflegegeld genau am ersten Kalendertag des Monats zur Verfügung stehen müsse. Eine Auszahlung "wenige Tage später" begründe deshalb keine Pflichtverletzung und damit auch keinen Schadenersatzanspruch gegen die Pflegekasse. (Eine pflegebedürftige Frau hatte von der Kasse den Ersatz von 57,60 € unnütz aufgewendeten Fahrkosten verlangt, da ihr Sohn jeweils am letzten Bankarbeitstag des Vormonats ihr Konto einsehe, mehrfach aber keine Überweisung festgestellt habe, wodurch zusätzliche Fahrten erforderlich gewesen seien. Das LSG verwies unter anderem auf die Zahlung der gesetzlichen Renten, die so gar erst am Monatsende für den laufenden Monat gezahlt werden müssten.) (Hessisches LSG, L 8 P 19/07)

11.02.2010 - Pflegeversicherung: Auch ohne Pflegestufe kann es Geld für Verwirrte geben

Auch wenn ein an Schizophrenie und Antriebsminderung leidender Mann keiner Pflegestufe zugeordnet worden ist, nach der er einen festen Satz Pflegegeld beziehen könnte, kann er Anspruch auf Geld gegen die Pflegekasse haben. Ist nämlich dargelegt, dass er als psychisch kranker Versicherter einen erweiterten Bedarf an Pflege habe (den hier seine Schwester ausführte), so könne er bis zu 2.400 Euro im Jahr an Betreuungskosten erstattet bekommen. Allerdings werde auch für diesen Anspruch ein Gutachten benötigt, das die Notwendigkeit des Pflegebedarfs belege. (Hessisches Landessozialgericht, L 8 P 35/07)

02.05.2008 - Pflegeversicherung: Im Heim nur mehr Geld, wenn's Heim mehr Geld haben will

Ein schwer pflegebedürftiger Heimbewohner hat als so genannter Härtefall nur dann Anspruch auf den erhöhten Satz seiner Pflegekasse (1.688 € statt 1.432 € monatlich), wenn auch das Pflegeheim wegen des hohen Pflegebedarfs mehr als den regulären Pflegesatz berechnet. (Bundessozialgericht, B 3 P 4/07 R)

20.03.2008 - Pflegeversicherung: Private dürfen nicht nach den Gesetzlichen schielen

Wird dem schwer behinderten Sohn einer privat kranken- und pflegeversicherten Mutter ein so genannter Freistehbarren ärztlich verordnet, von der Krankenversicherung der Mutter (bei der er mitversichert ist) laut Versicherungsbedingungen jedoch nicht bezahlt, so kann die Frau auch dann nicht von ihrer privaten Pflegeversicherung die Übernahme der Kosten (hier ging es um rund 1.000 €) verlangen, wenn das Gerät - wäre sie gesetzlich pflegeversichert - übernommen würde. Sie kann nicht argumentieren, sie würde im Vergleich dazu unverhältnismäßig benachteiligt. (Bundessozialgericht, B 3 P 3/06 R)

20.02.2008 - Pflegeversicherung: Auch Schutzservietten muss die Barmer bezahlen

Benötigt ein 18jähriger schwerst Pflegebedürftiger (hier der Pflegestufe III) so genannte Schutzservietten, um "unter Berücksichtigung seines ständigen Speichelflusses das Ansteigen des Aufwandes für das Waschen und Aufbereiten seiner persönlichen Wäsche zu verhindern", so hat die Pflegekasse (hier die Barmer Ersatzkasse) die Kosten dafür (hier in Höhe von 45 € pro 100 Stück) zu übernehmen. Es handelt sich dabei um "notwendige Hilfsmittel, die zur Erleichterung der Pflege dienen und deren Anschaffung nicht unwirtschaftlich ist". (Bundessozialgericht, 3 P 9/06 R)

11.09.2007 - Recht auf Pflegeleistungen

Wird ein Kind pflegebedürftig geboren, darf die gesetzliche Krankenkasse nicht von der Mutter verlangen, es zunächst fünf Jahre in der Familie mitzuversichern, bevor sie Leistungen aus der Pflegeversicherung erwarten kann. Das Bundessozialgericht entschied: Es genügt, wenn ein Elternteil die entsprechende Vorversicherungszeit erfüllt (Aktenzeichen B 3 P 1/06 R).

08.08.2007 - Urteil stützt Annahmen der Gutachterin

Rentner bekommt keine höheren Leistungen aus Pflegeversicherung für Betreuung der Stieftochter

Marburg. Eine schwerbehinderte Kirchhainerin scheiterte vor dem Sozialgericht mit ihrem Begehren, Leistungen nach der Pflegestufe III gemäß der Pflegeversicherung zu erhalten.

Mit Zornesröte im Gesicht verließ Hans Kutsch noch während der Urteilsbegründung den Sitzungssaal des Sozialgerichtes. Soeben hatte Richter Benjamin Schmidt verkündet, dass er und die beiden Schöffen auf der Basis der gewonnenen Erkenntnisse nicht erkennen können, dass Kutschs an multipler Sklerose erkrankte 56-jährige Stieftochter die Voraussetzungen dafür erfülle, höhere Leistungen aus der Pflegeversicherung zu beziehen.

Seit sieben Jahren betreut Kutsch seine Stieftochter Gertrud Döllner (die OP berichtete). Zunächst hatte der Medizinische Dienst als Körperschaft des öffentlichen Rechts und Teil der Kranken- und Pflegeversicherung die Pflegebedürftigkeit anerkannt und auf Leistungen nach der Pflegestufe I erkannt. Mit fortschreitender Krankheit erfolgte 2002 die Einstufung in Pflegestufe II. Das Pflegegeld betrug fortan 410 Euro. Im Oktober 2004 beantragte Döllner beziehungsweise Kutsch die Einstufung in Pflegestufe III. Das wären monatlich 665 Euro Pflegegeld.

Kutsch hatte mitgeteilt, dass die Krankheit seiner Stieftochter noch schlimmer geworden sei und er daher für die Verrichtung der Pflegetätigkeit noch mehr Zeit benötige. Ein neuerliches Gutachten des Medizinischen Dienstes bestätigte dies jedoch nicht. Dieser ermittelte.im Auftrag der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) für die Grundpflege Döllners einen Zeitbedarf von 150 Minuten. 240 Minuten täglich sind allerdings für die Pflegestufe III die Mindestgrenze. Exakt jene stellte ein Neurologe fest, der vom Sozialgericht herangezogen worden war. Infolgedessen und angesichts des sich ständig

verändernden Krankheitsbildes korrigierte die Gutachterin des Medizinischen Dienstes ihre Einschätzung auf nunmehr 193 Minuten.

Unterm Strich lautete das Fazit jedoch: Der Gesundheitszustand hat sich zwar verschlechtert, doch die Bedingungen für Leistungen gemäß Pflegestufe III sind nicht erfüllt.

Der 68-jährige Kutsch hingegen bezifferte sein tägliches Engagement auf 360 Minuten für die Grundpflege seiner Stieftochter.„Die Annahmen der Gutachterin

gehen an der Realität vorbei”, monierte Kutsch und riet ihr, doch einmal eine Woche seine Arbeiten zu verrichten. "Dann wird sie anders reden."

Richter Benjamin Schmidt wies darauf hin, dass das Pflegeversicherungsrecht für die jeweiligen Pflegetätigkeiten Zeitkorridore definiere. Diese Grenzen seien starr. Auch der Vertreter der AOK verwies auf jene Standardwerte und die Tatsache, dass immerhin vier Gutachten im Ergebnis einen

Pflegebedarf weit unter der Zeitgrenze von 240 Minuten ermittelt hätten.

Der Anwalt der Klägerin wandte ein, dass die Kutsch mit seinem Engagement dem Sozialträger in hohem Umfange Geld spare. Für die Aufnahme von Gertrud Döllner in ein Pflegeheim sei der Kostenaufwand ein Vielfaches höher als das Geld nach Pflegestufe III.

Richter Schmidt machte deutlich, dass das Kostenargument keines sei, das in die rechtliche Würdigung der Angelegenheit eingehen könne. Vielmehr müssten ein Gutachter und auch das Gericht berücksichtigen, was eine „gedanklich optimierte Pflegeperson” für einen Aufwand innerhalb der definierten Zeitkorridore erbringen müsste. „Dass Sie mehr Zeit investieren, ist hier klar geworden”, sagte Schmidt, „aber dafür gibt es keine Gegenleistung, jedenfalls nicht auf Erden.”

Auf eine Rücknahme der Klage, verbunden mit dem Antrag auf eine Neueinstufung seiner Stieftochter, ließ sich Kutsch jedoch nicht ein. Er wolle eine Entscheidung haben, betonte er und erklärte, er werde im Falle einer Abweisung der Klage seine Pflegetätigkeiten einstellen und den Pflegedienst anfordern, damit der diese verrichte. Das käme die AOK dann wesentlich teurer zu stehen.

Schließlich lehnte das Gericht die Klage ab, weil es sein Urteil im Wesentlichen auf die Ergebnisse der Gutachten des Medizinischen Dienstes stützte und damit die Auffassung vertrat, dass der Aufwand für die Grundpflege deutlich unter 240 Minuten täglich liege.

Hans Kutsch betreut in seiner Wohnung die an multipler Sklerose erkrankte Stieftocher Gertrud Döllner

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