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11.08.2010 - GKV: Vorgetäuschtes Arbeitsverhältnis bringt kein Krankengeld

Ein als Lagerist, Auslieferer und Bauhelfer eingesetzter Mann hat keinen Anspruch darauf, als sozialversicherungspflichtig Beschäftigter anerkannt zu werden, wenn das Arbeitsverhältnis nur zum Schein begründet wurde, um aus der gesetzlichen Krankenversicherung Leistungen einschließlich Krankengeld beziehen zu können. Eine Manipulation liegt nahe, wenn bei dem "Arbeitnehmer" schon kurz nach Aufnahme seiner Tätigkeit ein eingeschränktes Leistungsvermögen diagnostiziert wurde, nach der Tätigkeitsbeschreibung aber das Tragen schwerer Lasten geschuldet wird. (Bayerisches LSG, L 4 KR 163/04)

11.08.2010 - GKV: Der übergroße Busen kann auch durch Gymnastik "reduziert" werden

Eine gesetzlich Krankenversicherte, die ihre Brust verkleinern lassen möchte, hat keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten, wenn die "außergewöhnliche Größe dieses Busens" nicht als Krankheit eingestuft werden kann. Das Bayerische Landessozialgericht: Allein eine eingeschränkte Belastbarkeit der Wirbelsäule reicht für die Annahme eines "regelwidrigen, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichenden Körperzustandes nicht aus, wenn nicht zunächst alle konventionellen Behandlungsmethoden erfolglos ausgeschöpft worden sind. Ein gewichtsentlastender Effekt könne "ebenso gut durch eine Stärkung der Rückenmuskulatur mittels intensiver Krankengymnastik erreicht werden". (Bayerisches LSG, L 5 KR 191/06)

11.08.2010 - GKV: Wer die Kasse vor vollendete Tatsachen stellt, geht leer aus

Einem gesetzlich Krankenversicherten sind Kosten für eine selbst beschaffte Leistung zu erstatten, wenn sie dadurch entstanden sind, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Der Versicherte ist deshalb vor Inanspruchnahme einer privat zu bezahlenden Behandlung grundsätzlich gehalten, sich an seine Krankenkasse zu wenden und die Kostenübernahme zu beantragen. Bei einer Patientin, die bereits an einer mehrjährigen und vielfach therapierten Krebserkrankung leidet, liegt auch kein Notfall vor, der eine vorherige Absprache mit der Krankenkasse entbehrlich macht. (Deshalb wurde hier die Kostenübernahme einer ohne Einschaltung der Krankenkasse durchgeführten Thermotherapie aus formalen Gründen abgelehnt, weil der "Instanzenweg" nicht eingehalten wurde und die Krankenkasse deshalb nicht die Möglichkeit hatte, den Leistungsfall zu prüfen und gegebenenfalls andere - preisgünstigere - Behandlungsmethoden vorzuschlagen. (SG Köln, S 26 KR 119/06)

10.08.2010 - Krankentagegeld-Versicherung: Auch ein zwischenzeitliches Tief ändert nichts am Schutz

Ist Bedingung für eine private Krankentagegeld-Versicherung, dass der Versicherte einen selbstständigen Beruf ausübt und daraus regelmäßige Einkünfte erzielt, so wird der Versicherungsschutz dennoch nicht unterbrochen, wenn das Tätigkeitsfeld wechselt und während einer Übergangszeit regelmäßige Einkünfte nicht erzielt werden. Der Bundesgerichtshof (BGH) verlangt dafür aber, dass die neue Tätigkeit "realistische Aussichten auf die regelmäßige Erzielung von Einkünften bietet und auch ernsthaft ausgeübt werden soll. (Hier ging es um einen selbstständig tätigen Rechtsanwalt, der seine Zulassung verlor und während einer Übergangszeit, in der er sich auf eine geplante Tätigkeit als Mediator vorbereitete, längere Zeit arbeitsunfähig krank war. Der BGH belehrte die Versicherung, dass von dem Versicherten keine "regelmäßigen Einkünfte" wie bei einem Arbeitnehmer verlangt werden könnten. Ein Berufswechsel könne im Regelfall nicht ohne Unterbrechung geschehen.) (BGH, IV ZR 259/08)

03.08.2010 - GKV: Auch für die Reinigung der Implantate gibt es Geld

Eine gesetzliche Krankenkasse, die einer Patientin nach einen schweren Unfall und daraus resultierenden Verletzungen im Gesicht den Einsatz von vier Zahnimplantaten finanziert hat, muss auch für Kosten einer professionellen Reinigung der Implantate aufkommen. Das hat das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz entschieden. Sagt ein Gutachten aus, dass eine ordnungsgemäße Reinigung nur beim Entfernen der Implantate möglich sei (womit die Patientin naturgemäß überfordert ist), die Reinigung aber zwingend notwendig ist, damit Mikroorganismen keine Entzündungen hervorrufen können, die weitreichende Krankheiten und damit Kosten verursachen können, müsse die Reinigung bezahlt werden. Wie oft das pro Jahr geschehen müsse, sei von Fall zu Fall zu entscheiden. (Hier kostete eine Reinigung 500 €). (LSG Rheinland-Pfalz, L 5 KR 39/09

23.07.2010 - Krankenversicherung: Zweimal halbe Dosis für halben Preis akzeptieren - oder selbst bezahlen

Leidet eine gesetzlich Krankenversicherte an einer Augenkrankheit (hier: "Makuladegeneration" - AMD) und ist hierfür nur ein einziges Medikament zugelassen (hier: „Lucentis"), das - durch einen frei praktizierenden Arzt verabreicht - 3.200 Euro kostet, wenn ein befriedigendes Ergebnis erzielt werden soll, so darf die Krankenkasse eine andere Methode vorschlagen, die nur etwa die Hälfte an Kosten verursacht, aber im Ergebnis gleichwertig ist. Weigert sich die Versicherte, dem Vorschlag ihrer Kasse zu folgen, so hat sie nur Anspruch auf Ersatz des der Kasse sonst entstandenen Betrages. (Hier ging es um die Möglichkeit, etwa denselben Behandlungserfolg in einer Spezialklinik zu erzielen, mit der die Krankenkasse einen Vertrag geschlossen hatte. Hier wird eine Ampulle des Medikaments in zwei Einzeldosen aufgeteilt, was zu der gewünschten Kostenersparnis führt. Das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt hielt die Krankenkasse für berechtigt, aus Wirtschaftlichkeitsgründen diese Möglichkeit auszuschöpfen.) (LSG Sachsen-Anhalt, L 5 KR 5/10 B ER)

20.07.2010 - Krankenversicherung: "Regionale" statt "klassischer" Chemotherapie keine Kassenleistung

Eine gesetzliche Krankenkasse ist nicht verpflichtet, einer krebskranken Versicherten, die eine klassische Chemotherapie wegen erheblicher Nebenwirkungen abbrechen musste, die Kosten für eine "regional verabreichte Chemotherapie" in einer Privatklinik zu ersetzen. Das Landessozialgericht Baden-Württemberg: Diese Form der Therapie entspricht bei (wie hier: Brust-)Krebserkrankungen nicht dem allgemein anerkannten Standard der medizinischen Erkenntnisse. Die Kosten einer solchen Therapie (hier: 27.000 €) dürften deshalb nicht "auf die Versichertengemeinschaft abgewälzt" werden. (LSG Baden-Württemberg, L 5 KR 2035/09)

14.07.2010 - Krankenversicherung: Auf Gran Canaria wird nach spanischem Recht behandelt und geheilt

Eine deutsche Rentnerin hat während ihres Urlaubs-Aufenthaltes auf Gran Canaria grundsätzlich einen Anspruch auf - medizinisch notwendige - Sachleistungen (Arzt, Medikamente usw.) nach den spanischen Rechtsvorschriften. Diese Leistungen werden im Wege der "Leistungsaushilfe" von dem nach spanischem Recht zuständigen Versicherungsträger entsprechend dem für diesen geltenden Recht für Rechnung der deutschen Krankenkasse erbracht. Konnte aus besonderen Gründen keine "Sachleistung" in Anspruch genommen werden (etwa weil der Urlauberin fälschlich gestattet wurde, sich in einer Privatklinik behandeln zu lassen), so kann sie von ihrer deutschen Krankenkasse den Betrag erstattet verlangen, den diese hierzulande aufzuwenden gehabt hätte.

(BSG, 1 KR 22/08 R)

14.07.2010 - Krankenversicherung: Die Arztvereinigung muss Auskunft geben - aber nicht endlos

Gesetzlich Krankenversicherte haben Anspruch darauf, dass ihnen die für ihre Krankenkasse zuständige Kassenärztliche Vereinigung Auskunft über die dort gespeicherten Daten über ärztliche Behandlungen gibt, damit sie im Rahmen der Gesundheitsprüfung für den Abschluss einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung entsprechende belastbare Informationen geben können. Dieses Auskunftsrecht erstreckt sich aber, so das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, nur auf die beiden vorangegangenen Jahre, um den Verwaltungsaufwand in einem vertretbaren Verhältnis zum Interesse des betreffenden Versicherten zu begrenzen.

(LSG Nordrhein-Westfalen, L 5 KR 153/09)

29.06.2010 - Krankenversicherung: Bei Prämien für die Versicherten gilt "Alles oder Nichts

Das Bundessozialgericht (BSG) hat die von einer gesetzlichen Krankenkasse gewünschte Änderung ihrer Satzung verworfen, wonach den Versicherten (hier der Daimler Betriebskrankenkasse - BKK) Beitragsrückzahlungen in unterschiedlicher Höhe versprochen werden sollten, je nachdem, in welchem Umfang sie in einem Jahr Leistungen in Anspruch genommen hatten. (Danach sollte eine pro Jahr feste Prämie um 40 € gesenkt werden, wenn Arzt oder Zahnarzt in Anspruch genommen worden waren und von ihm ein Rezept ausgestellt wurde. Zwei entsprechende Verordnungen sollten eine Minderung um 80 € bewirken, jede weitere die Prämienzahlung ausschließen. Das BSG bezog sich auf den Wortlaut des Gesetzes, der keine "Staffelprämien" vorsieht, sondern die Rückzahlung von Beiträgen bei "Nichtinanspruchnahme einschlägiger Leistungen" für ein komplettes Kalenderjahr vorsieht. Es gelte das "Alles oder nichts Prinzip". Dass bei anderen Krankenkassen eine entsprechende Satzungsregelung (von anderen Behörden) genehmigt worden sei, sei unbedeutend: Es gebe keinen Anspruch auf "Gleichheit im Unrecht".

(BSG, B 1 A 1/09 R)

29.06.2010 - Private Krankenversicherung: Wer früher gesund war, darf heute kostenlos wechseln

Bietet eine private Krankenversicherung mehrere Tarife an, so darf sie ihren Bestandskunden keinen Zuschlag auferlegen, wenn die in diesen neuen Tarif hineinwechseln. In dem Fall vor dem Bundesverwaltungsgericht verlangte die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) von der Allianz, einen derartigen Tarifstrukturzuschlag von ihren Kunden nicht zu erheben -- und bekam recht. Denn laut Versicherungsvertragsgesetz sind Zuschläge beim Tarifwechsel innerhalb eines Anbieters unzulässig. Auch durch eine Änderung und Neukalkulation des Angebots durch den Versicherer dürfe dieses Verbot nicht umgangen werden. Für die Einstufung sei allein der Gesundheitszustand maßgeblich, der beim Beitritt zu einem Tarif des Versicherers festgestellt worden sei. Versicherte, die früher völlig gesund waren und daher auch nach den neuen Kriterien als "bestes Risiko" eingestuft worden wären, müssten unabhängig von ihrem heutigen Gesundheitszustand ohne Zuschlag in den Tarif wechseln dürfen. (Hier hatte die Allianz mit ihrem seit 2007 verkauften Aktimed-Tarif "besonders gesunden" Versicherten ein besonders günstiges Angebot gemacht. Dafür war die Schwelle für krankheitsbedingte Risikozuschläge niedriger als zuvor. Von Versicherten, die von alten Allianz-Tarifen in Aktimed wechseln wollten, erhob das Unternehmen einen "Tarifstrukturzuschlag" von pauschal 20 Prozent und rechtfertigte das damit, dass der neue Tarif völlig anders kalkuliert sei.)

(BVwG, 8 C 42/09)

28.06.2010 - Private Krankenversicherung: Der Patient weiß nicht, was günstig und dennoch gut ist

Privatversicherte müssen sich beim Kauf eines vom Arzt verschriebenen Hörgerätes nicht auf ein einfaches Gerät verweisen lassen. Das Landgericht Regensburg hatte einen Fall zu entscheiden, in dem sich ein schwerhöriger Mann Hörgeräte (für beide Ohren) zu einem Preis von rund 6.000 Euro hat verpassen lassen. Die Krankenversicherung argumentierte, dass auch Geräte zu einem erheblich günstigeren Preis seine Schwerhörigkeit gelindert hätten - und wollte nur einen entsprechenden Satz übernehmen. Zu Unrecht, wie das Gericht urteilte. Denn ein Versicherter könne "unmöglich entscheiden und herausfinden, welche Hörgeräte vergleichbar sind und sich dann für das günstigste Modell entscheiden".

(LG Regensburg, 2 S 311/08)

16.06.2010 - Zahnärzte setzen sich für Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderungen ein

Berlin (ots) – KZBV und BZÄK stellen Reformkonzept für bessere zahnärztliche Versorgung vor

Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderungen sollen zukünftig Anspruch auf besondere präventive zahnmedizinische Leistungen ihrer Krankenkasse haben, wenn sie zur täglichen Mundhygiene nicht ausreichend in der Lage sind. Da viele Patienten aufgrund ihrer geistigen oder körperlichen Einschränkungen nicht in die Zahnarztpraxis kommen können, soll außerdem die aufsuchende Betreuung durch den Zahnarzt gefördert werden.

So lauten die zentralen Forderungen eines Versorgungskonzeptes mit dem Titel “Mundgesund trotz Handicap und hohem Alter”, das die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KBZV) und die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) gemeinsam mit Wissenschaftlern der Deutschen Gesellschaft für Alterszahnheilkunde (DGAZ) und der Arbeitsgemeinschaft für zahnärztliche Behindertenbehandlung im Bundesverband Deutscher Oralchirurgen (BDO) entwickelt haben.

Mit dem Konzept, das heute in Berlin der Presse, der Politik und der allgemeinen Öffentlichkeit vorgestellt wurde, sollen endlich grundlegende Defizite in der zahnmedizinischen Versorgung körperlich und kognitiv eingeschränkter Menschen angegangen werden. Dazu sagte der stellvertretende Vorsitzende des Vorstandes der KZBV, Dr. Wolfgang Eßer: “Die zahnmedizinische Versorgung in der GKV ist darauf abgestimmt, dass Versicherte zur Vorsorge selbst die Zähne putzen und zur Behandlung eine Zahnarztpraxis aufsuchen können. Viele ältere, pflegebedürftige Patienten und Menschen mit schweren Behinderungen sind aber dazu nicht in der Lage. Die Anzahl der Menschen, die auf besondere zahnärztliche Hilfe angewiesenen sind, steigt von Jahr zu Jahr. Diese Patienten können und wollen wir nicht alleine lassen. Zur Umsetzung unseres Versorgungskonzeptes benötigen wir die Hilfe des Gesetzgebers.”

Der Vizepräsident der BZÄK, Dr. Dietmar Oesterreich, warnte vor den zunehmend wachsenden Problemen in der zahnmedizinischen Versorgung der betroffenen Gruppen: “Bisher haben wir über karitative Organisationen und ehrenamtliches Engagement zahnärztlicher Kollegen versucht, die Versorgungsdefizite aufzufangen. Aber das ist schwierig bis unmöglich. Wir haben etwa 600.000 Menschen mit Behinderungen und gut zwei Millionen Pflegebedürftige, für die eine aufwendige zahnmedizinische Betreuung notwendig ist. Und die Zahl wird angesichts der demografischen Entwicklung noch sehr viel weiter steigen. Deswegen brauchen wir endlich eine strukturelle Lösung.”

Prof. Andreas Schulte, leitender Oberarzt an der Poliklinik für Zahnerhaltung in Heidelberg und Co-Autor des Versorgungskonzeptes, wies auf die besonderen zahnmedizinischen Herausforderungen hin, die sich bei der Betreuung von Menschen mit Behinderung oder in Pflege ergeben: “Die Mundgesundheit der Betroffenen ist insgesamt wesentlich schlechter als im Bevölkerungsdurchschnitt. Die Behandlung erfordert oft einen hohen Kommunikations- und Versorgungsaufwand oder ist nur unter Vollnarkose möglich. Gerade im Pflegebereich treffen wir auf spezifische, altersbedingte Krankheitsbilder. Parodontalerkrankungen, Karies an freiliegenden Zahnwurzeln oder Probleme, die aus allgemeinmedizinischen Erkrankungen sowie einem verringerten Speichelfluss resultieren, sind sehr häufig. Sie machen eine kontinuierliche Betreuung unerlässlich.”

Ab ca. 14.00 Uhr steht unter:

www.axentis.de/100616-Zahnaerzte-PK Bildmaterial zur

Verfügung.

Pressekontakt:

BZÄK: Jette Krämer, Tel.: 030/40 00 51 50; presse@bzaek.de

KZBV: Dr. Reiner Kern, Tel.: 030/28 01 79 27; kzbv.presse@kzbv.de

16 June 2010

15.06.2010 - Private Krankenversicherung: Neue Medikamente müssen auch "dringend" erst geprüft werden

Erkrankt ein privat Versicherter an einer schweren Krankheit, die im Regelfall innerhalb von 10 bis 15 Jahren zum Tod führt, und ist erst wenige Monate zuvor ein Medikament zugelassen worden, das für die Behandlung dieser Krankheit Erfolg verspricht, so muss der Versicherte - beantragt er bei seiner Versicherung die Übernahme der Kosten für die Medizin - dem Versicherer eine angemessene Frist lassen, um über den Fall zu entscheiden. Beauftragt er einen Rechtsanwalt, 14 Tage nachdem er von der Kasse erfahren hatte, dass sie ein Gutachten einhole, um - wegen der Dringlichkeit der Verabreichung des Medikamentes - "Dampf zu machen", so muss die Kasse die Kosten für den Anwalt nicht übernehmen. Geht es um hohe Summen (hier kostete das Medikament 35.000 € pro Monat) und ist das pharmazeutische Produkt auch für die Kasse "Neuland", so muss sie - auch im Interesse der Versichertengemeinschaft - eine angemessene Zeit prüfen dürfen. Dafür setzte das Oberlandesgericht Oldenburg einen Monat an. Weil der Versicherte hier aber bereits nach zwei Wochen den Rechtsanwalt einsetzte, blieb er auf den Anwaltskosten (hier in Höhe von 10.000 €) sitzen.

(OLG Oldenburg, 5 U 23/09)

15.06.2010 - Hartz IV: Für privat Krankenversicherte ist der Kassenbeitrag beschränkt

Bezieher von Arbeitslosengeld II, die privat krankenversichert sind, haben gegen die Agentur für Arbeit nur Anspruch auf einen Beitragszuschuss, der auf den Betrag beschränkt ist, den sie als gesetzlich Krankenversicherte zu zahlen hätten.

(LSG Hessen, L 9 AS 570/09 B ER)

15.06.2010 - Hartz IV: Die private Krankenversicherung wird nicht bezahlt

Ist ein Hartz IV-Empfänger privat krankenversichert, so muss die Agentur für Arbeit nicht den vollen Beitrag für den Krankenversicherungsschutz übernehmen. Die ARGE habe lediglich in der Höhe einen Zuschuss zur Krankenversicherung zu zahlen, wie er auch für einen gesetzlich Versicherten getragen werde, so das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt. Das gelte auch dann, wenn der Arbeitslose auf einem Differenzbetrag sitzen bliebe. Der Versicherte habe die Möglichkeit, in den Basistarif der privaten Krankenversicherung zu wechseln. Bliebe dann immer noch eine Differenz, so müsse sie aus dem Regelsatz der Arbeitslosengeld II-Zahlung finanziert werden.

(LSG Sachsen-Anhalt, L 2 AS 16/10 B ER)

15.06.2010 - Hartz IV: Die ARGE muss auch private Krankenversicherungsbeiträge übernehmen

Die Agenturen für Arbeit (ARGE) sind verpflichtet, für die Bezieher von Arbeitslosengeld II die Beiträge zur Krankenversicherung zu übernehmen. Dies nicht nur dann, wenn es sich um ein Pflicht- oder freiwilliges Kassenmitglied handelt, sondern auch, wenn der Leistungsempfänger privat krankenversichert ist. Denn es bestehe eine mit dem "gesetzlich geregelten Fall" vergleichbare Interessenlage. Privat Versicherte dürften nicht gegen ihren Willen mit Beiträgen belastet werden, die gegebenenfalls in nicht unerheblicher Höhe auflaufen könnten, womit das Existenzminimum gefährdet wäre.

(SG Düsseldorf, S 29 AS 547/10 u. a.)

31.05.2010 - Private Krankenversicherung: Hilfsmittel nur dann, wenn sie in der "Liste" stehen

Ein privat Krankenversicherter, der an einer schlafbezogenen Atemstörung leidet, hat keinen Anspruch auf ein spezielles therapeutisches Gerät

(hier: "N-CPAP"), wenn es nicht "vom Leistungsversprechen des Krankenversicherers umfasst ist". Dies ist nur der Fall, wenn die Aufzählung der Hilfsmittel im Tarif des Versicherers eine abschließende Aufzählung der vom Leistungsumfang des Tarifs umfassten Hilfsmittel darstellt, die ein solches Gerät nicht enthält.

(LG Dortmund, 2 S 2/09)

12.05.2010 - Krankenversicherung: Wer sich befreien lässt, bleibt auch arbeitslos draußen

Eine auf Antrag gewährte Befreiung von der Krankenversicherungspflicht wegen Überschreitung der Jahresentgeltgrenze wirkt auch nach einem Arbeitgeberwechsel - und sogar dann fort, wenn der Beschäftigte in der Zwischenzeit arbeitslos geworden ist. Die Befreiung bleibt unwiderruflich. Damit blieb einer Frau vor dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, die nach der Geburt von drei Kindern und der Aufnahme einer Teilzeitbeschäftigung bei einem anderen Arbeitgeber nach ihren Angaben die Beiträge zur privaten Krankenversicherung nicht mehr aufbringen kann, die Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung verwehrt.

(LSG Nordrhein-Westfalen, L 5 KR 31/08)

12.05.2010 - Krankenversicherung: Nicht jede Lebensversicherung ist eine "Betriebsrente"

Zwar werden Zahlungen aus Lebens-Direktversicherungen an pflichtversicherte Rentner in der gesetzlichen Krankenversicherung mit Beiträgen belegt, da sie wie Betriebsrenten behandelt werden. Das gilt jedoch nicht für Kapital-Lebensversicherungen, die nicht über den Arbeitgeber abgeschlossen wurden. (Hier zu Gunsten eines gesetzlich versicherten Rentners entschieden, der sich vor Jahren durch den Nachweis einer Kapital-Lebensversicherung von der gesetzlichen Rentenversicherungspflicht befreien ließ - was heute nicht mehr möglich ist. Die Krankenkasse verlangte Beiträge, weil sich der Arbeitgeber des Mannes an den Beiträgen beteiligt hatte. Dadurch sei es aber keine "Betriebsrente" geworden, so das Bundessozialgericht.

(BSG, B 12 KR 15/09 R)

30.04.2010 - BSG stärkt Kranke und Behinderte im Streit mit Behörden

Das Bundessozialgericht (BSG) hat die Rechte Kranker und Behinderter im Streit mit Krankenkassen und Behörden gestärkt. Auf ihr Verlangen muss ein Gericht auch einen Arzt aus einem anderen EU-Land anhören, urteilte das BSG am Dienstag in Kassel. Dabei reicht es aus, wenn der Arzt allgemeine Aussagen zu der begehrten Therapie machen kann. (Az: B 1/3 KR 22/08 R)

Der Kläger leidet an Retinitis pigmentosa, einer erblichen Netzhauterkrankung, die zur Erblindung führt. Als seine Sehkraft unter fünf Prozent gesunken war, beantragte er 2002 bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme für eine Spezialbehandlung in Kuba. Die sogenannte Kuba-Therapie verbindet verschiedene Behandlungen, unter anderem Ozonbehandlung, Elektrostimulation und eine Operation.

Außer in der kubanischen Hauptstadt Havanna wird die Behandlung inzwischen auch im norditalienischen Bologna durchgeführt. Im Streit mit der Kasse beantragte der Kläger daher, den dortigen Arzt vor Gericht zu hören. Das Landessozialgericht (LSG) Mecklenburg-Vorpommern und auch die Kasse meinten, dies sehe das Gesetz nicht vor. Es könnten nur deutsche Ärzte gehört werden, und auch dies nur zur individuellen gesundheitlichen Situation des Klägers.

Dem widersprach nun das BSG: Das Recht der Bürger, vor Sozialgerichten einen eigenen ärztlichen Gutachter zu benennen, solle ihre Chancengleichheit mit den Behörden waren, die meist auf eigene oder beauftragte Experten zurückgreifen könnten. Eine Beschränkung auf Aussagen zur individuellen Situation lasse sich dabei dem Gesetz nicht entnehmen. Dabei kämen auch ausländische Ärzte in Frage, wenn es wie hier "dafür besondere Gründe gibt".

[Quelle:] AFP Agence France Presse, Ausgabe 20.04.2010

30.04.2010 - Krankentagegeld: Wer trotz "Erwerbsunfähigkeit" noch arbeitet, büßt Leistungen ein

Arbeitet ein privat Versicherter in seinem bisher ausgeübten Beruf, obwohl er für diesen Beruf ärztlicherseits zu mehr als 50 Prozent als erwerbsunfähig anzusehen ist, so steht ihm aus seiner Krankentagegeldversicherung keine Leistung zu, wenn er arbeitsunfähig erkrankt. Das Oberlandesgericht Köln bestätigte die Entscheidung des Versicherers, der davon ausgegangen war, dass die Krankentagegeldversicherung mit Eintritt der - "auf nicht absehbare Zeit" festgestellten - Berufsunfähigkeit geendet hatte. (OLG Köln, 20 U 202/08)

29.04.2010 - Krankenversicherung: Abfindungen können beitragspflichtig sein

Freiwillig gesetzlich Krankenversicherte zahlen ihre Beiträge nach ihren sämtlichen Einnahmen zum Lebensunterhalt. Hierzu gehören auch Abfindungszahlungen eines Arbeitgebers wegen der Beendigung eines Arbeitsverhältnisses. Trotz der Auszahlung als Einmalbetrag sind diese Einnahmen anteilig auf den Zeitraum umzulegen, für den sie als Lebensunterhalt zu werten sind. Allerdings ist nur der Anteil beitragspflichtig, der das entfallende Arbeitsentgelt ("Entgeltanteil") ausgleicht, nicht jedoch der Anteil für den Verlust sozialer Besitzstände, insbesondere des Arbeitsplatzes ("sozialer Anteil"). Die Krankenkasse hatte hier deshalb zu Recht die Hälfte der Abfindungszahlung für einen Zeitraum von etwas mehr als ein Jahr als beitragspflichtige Einnahme berücksichtigt.

(SG Dresden, S 25 KR 419/07)

29.04.2010 - Krankenversicherung: Wer den Status ändert, muss drei Jahre warten

Wird ein privat krankenversicherter, freier Mitarbeiter oder Berater vom bisherigen Auftraggeber in einen festen Job übernommen, so wird dieser vormals Selbstständige -- unabhängig von seinem gegebenenfalls hohen Verdienst -- wieder in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert. Und das für mindestens drei Jahre. Denn so lange muss das Gehalt eines Arbeitnehmers hintereinander über der jeweils geltenden Jahresarbeitsentgeltgrenze liegen, um sich anschließend wieder privat versichern zu können. Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat diese Praxis bestätigt. Auch auf die Wahrung seines Besitzstandes könne sich ein Versicherter nicht berufen, der am Stichtag (2.2.2007) selbständig war. Wer als privat versicherter Selbstständiger zurück ins Angestelltenverhältnis geht, der ist in die Gesetzliche zurückgekehrt.

(LSG Baden-Württemberg, 4 KR 1420/09)

13.04.2010 - Kasse muss Dreirad zahlen

Zur Vorbeugung eines drohenden Verlusts der Gehfähigkeit muss die gesetzliche Krankenkasse die Kosten für ein Behindertendreirad tragen.

Das entschied das Hessische Landessozialgericht. Im konkreten Fall hätte eine gehbehinderte Frau geklagt, die seit ihrer Geburt an einer Tetraspastik leidet. Die 44-Jährige benutzt seit vielen Jahren zur Ergänzung der Krankengymnastik ein Dreirad. Durch das tägliche Training konnte sie bislang ihre Gehfähigkeit erhalten.

Das ihr im Jahr 1995 von der Kasse gewährte neue Therapierad war nach zwölf Jahren nicht mehr nutzbar. Die Kasse lehnte es jedoch ab, die Kosten in Höhe von rund 2300 Euro für das Ersatzrad zu übernehmen.

Zur Begründung hieß es, dass der Frau zur Sicherung der Mobilität bereits ein Rollstuhl zur Verfügung stehe. Im Übrigen sei Fahrradfahren kein Grundbedürfnis, das bei behinderten Erwachsenen sicherzustellen sei.

Die Frau vertrat die Auffassung, dass das Dreirad in ihrem Fall für den Erhalt ihrer Gehfähigkeit notwendig sei. Andernfalls werde sie in den Rollstuhl verbannt. Die Richter gaben ihr recht.

AZ: L 8 KR 311/08

[Quelle:] Thüringer Allgemeine Erfurter Allgemeine, Ausgabe 30.03.2010

13.04.2010 - Kasse muss Rad bezahlen

DARMSTADT (dpa). Behinderte erhalten von der gesetzlichen Krankenkasse ein Therapierad, wenn sie damit dem Verlust ihrer Gehfähigkeit vorbeugen können. Das Landessozialgericht in Darmstadt verpflichtete die Kasse einer 44-Jährigen zur Übernahme der Kosten von 2300 Euro. Das Dreirad der Frau war nach zwölf Jahren nicht mehr brauchbar. Sie wollte dann ein neues, teilte das Gericht mit.

[Quelle:] Wiesbadener Kurier, Ausgabe 24.03.2010

31.03.2010 - Krankenversicherung: Auch ein auf Begleitung Angewiesener kann E-Rollstuhl verlangen

Allein die Tatsache, dass ein schwer behinderter Diabetiker, der an heftigen Folgeerscheinungen der Krankheit leidet, nicht ohne Begleitung die Wohnung verlassen kann (in der er sich mit einem Leichtrollstuhl bewegt), rechtfertigt es nicht, dass seine Krankenkasse ihm die Bezahlung eines Elektro-Rollstuhls verweigert. Die Krankenkasse habe dieses Grundbedürfnis der Bewegung im örtlichen Bereich zu befriedigen, so das Sozialgericht Dresden. Das gelte auf jeden Fall dann, wenn die Ehefrau des Mannes, die ihn rund um die Uhr pflegt, selbst gesundheitlich nicht in der Lage ist, ständig den normalen Rollstuhl zu schieben. Und außerdem müsse der Mann in der Lage sein, den E-Rollstuhl sicher zu lenken (was er hier in der Vergangenheit bereits mit vorübergehend gemieteten Geräten bewiesen hatte.) (SG Dresden, S 25 KR 365/08)

31.03.2010 - Krankenversicherung: Auch alte Menschen haben ein Recht auf "selbstständigen Klogang"

Stürzt eine 83jährige Bewohnerin eines Pflegeheimes in einer Nasszelle auf dem Weg zur Toilette, so kann die gesetzliche Krankenversicherung, bei der die Dame versichert ist, nicht den Träger des Pflegeheimes für die Behandlungskosten in Regress nehmen, wenn sich die Frau den Oberschenkel bricht und die Kasse der Meinung ist, die Frau sei nicht ausreichend geschützt worden. Lagen keine besonderen Anzeichen dafür vor, dass die Frau besonders sturzgefährdet gewesen ist oder an Gleichgewichtsstörungen gelitten hatte, so habe das Pflegepersonal keinen Anlass gehabt, die Frau doppelt betreut auf dem Weg zur Toilette zu begleiten. War eine Pflegerin dabei (die aufgrund der altersbedingten üblichen Schwierigkeiten Standard bei Gängen in die Nasszelle war), die die Dame auch noch auffangen, den Knochenbruch jedoch nicht verhindern konnte, so hat das Heim keine Pflichtverletzung begangen. Denn schließlich müsse - soweit es geht - die Selbstständigkeit und Selbstverantwortung auch alter Menschen gewahrt werden. (OLG Bamberg, 6 U 54/09)

31.03.2010 - Patientenrecht: Die Krankenkasse darf einem Heim auf die Finger schauen

Ist ein 88jähriger, an fortgeschrittener Demenz leidender Bewohner eines Pflegeheims im Haus gestürzt und hat er sich einen Schenkelhals gebrochen, so darf die Heimleitung der Krankenkasse (hier einer BKK) des Mannes nicht die Einsichtnahme in die Krankheitsakten und Pflegedokumentationen verweigern, wenn der Betreuer des Bewohners das Heim von der Schweigepflicht entbunden hat. Die Leitung der Einrichtung kann nicht argumentieren, ein solches Einsichtsrecht sei ein "höchstpersönliches Recht, das nur dem Patienten zu­steht". Es handele sich bei der Abtretung des Einsichtsrechts nicht um ein Recht, das nicht auf Dritte übertragen werden könne, so das Amtsgericht München. Oftmals bestehe sogar ein Interesse der Patienten, "das Ein­sichtsrecht durch Dritte mit medizinischem Sachverstand durchführen zu lassen". Dass daraus etwaige Schadenersatzansprüche gegen das Heim entstehen könnten, sei unbedeutend. (AZ: 282 C 26259/08)

31.03.2010 - Krankenversicherung: Ein Therapierad für Behinderte ist nach elf Jahren zu ersetzen

Behinderte erhalten von der gesetzlichen Krankenkasse ein Therapierad, wenn sie damit dem Verlust ihrer Gehfähigkeit vorbeugen können. Das hat das Hessische Landessozialgericht in einem Fall entschieden, in dem einer 44jährigen, seit der Geburt an Tetraspastik leidenden, Frau ein solches Dreirad nicht (mehr) von der Kasse bezahlt werden sollte. Die Krankenkasse argumentierte, es handele sich beim Radfahren nicht um ein von ihr zu finanzierendes Grundbedürfnis der Behinderten. Ist die Frau allerdings bereits 11 Jahre mit einem solchen Rad (seinerzeit ebenfalls von der Kasse bezahlt) unterwegs und wird medizinisch bescheinigt, dass das Radeln dem Muskelaufbau dient (wodurch eine langsamere Ermüdung der Frau eintritt, die noch wenige 100 Meter laufen kann) und die Spastiken durch die vermehrte Durchblutung gemindert werden, so müssen die Kosten (hier ging es um 2.300 €) für das Rad übernommen werden. Die Krankenkasse könne nicht auf die - schließlich von ihr finanzierte - Krankengymnastik verweisen, wenn diese Therapiemaßnahme allein nicht ausreiche. (Hessisches LSG, L 8 KR 311/08)

23.03.2010 - Krankenkasse: Schwer behindertes Kind ist professionell zu pflegen

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat entschieden, dass die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten für die häusliche Krankenpflege für ein vierjähriges schwer behindertes Kind zu bezahlen hat, wenn sie vom Arzt verordnet ist. Die Kasse kann nicht argumentieren, die Pflege könne von den Eltern übernommen werden. Im konkreten Fall ging es um ein seit der Geburt schwer behindertes Mädchen, das über eine Magensonde ernährt wird. Zwar hatte die Kasse zunächst die Kosten für die häusliche Pflege übernommen, später jedoch die Bezahlung eingestellt. Das durfte sie nicht, so das Gericht. Die Sonde müsse regelmäßig ge­prüft, gereinigt und bei Bedarf neu gelegt werden. Auch das Ventil zur Versorgung des Wasserkopfs müsse ständig kontrolliert werden. Dabei bestehe kein Zweifel, "dass diese medizinischen Maßnahmen nur von dafür ausgebildetem Personal erbracht werden können". (LSG Baden-Württemberg, L 11 KR 4504/09 ER-B)

23.03.2010 - Sozialhilfe/Private Krankenversicherung: Das Sozialamt bezahlt auch hohe Beiträge

Ist ein Sozialhilfeempfänger privat krankenversichert, so muss der Sozialhilfeträger auch die Beiträge für die Kranken- und Pflegeversicherung übernehmen. Die Träger dürften die Beiträge nicht "deckeln" und nur die Kosten übernehmen, die für einen gesetzlich Versicherten anfallen. Die Bedürftigen dürften als Folge daraus nicht auf der Differenz sitzen bleiben. Denn damit drohe der Verlust des Versicherungsschutzes. Dem Versicherten "als schwächstem Glied in der Kette" könne es nicht zugemutet werden, "die Folgen einer gesetzgeberischen Unzulänglichkeit zu tragen", so das Gericht. (LSG Baden-Württemberg, L 7 SO 2453/09 ER-B)

23.03.2010 - Private Kranken-/Pflegeversicherung: Leistungsbetrug rechtfertigt die Kündigung

Erschleicht sich ein Versicherter von einem privaten Krankenversicherer Leistungen (hier durch Vorlage von Kostenvoranschlägen für neue Brillen, weil die alten Brillen angeblich zu Bruch gegangen waren), so begeht er einen massiven Betrug, der das Versicherungsunternehmen zur sofortigen fristlosen Kündigung des Vertragsverhältnisses berechtigt, weil das Vertrauensverhältnis grundlegend zerstört ist. Bereits der Versuch, Leistungen zu erschleichen, verletze in besonders schwerwiegender Weise die Belange des Versicherers, so das Oberlandesgericht Koblenz. Auch wenn keine Leistungen der Pflegeversicherung betroffen sind, darf auch der Pflegeversicherungsvertrag fristlos gekündigt werden, weil auch insoweit ein irreparabler Vertrauensverlust vorliegt (OLG Koblenz, 10 U 213/08).

23.03.2010 - Krankenversicherung: 2.500 Euro für einen "Einkaufsfuchs" müssen schon drin sein

Eine gesetzliche Krankenkasse muss einer Blinden einen so genannten Einkaufsfuchs finanzieren. Ein solches Barcode-Lesegerät mit digitaler Sprachausgabe sorgt dafür, dass Blinde oder Sehbehinderte selbstständig einkaufen gehen und die häusliche Vorratshaltung selbstständig planen können. Die Krankenkasse darf die Zahlung nicht mit dem Argument verweigern, das Kosten-Nutzen-Verhältnis sei unangemessen, da der Einkaufsfuchs nur in besonderen Lebenssituationen helfe, ihre Sehfähigkeit zu ersetzen, und die Kosten (in Höhe von rund 2.500 €) nicht in einem angemessenen Verhältnis zu dessen Nutzen stünden. Sie müsse als Krankenkasse das Wirtschaftlichkeitsgebot beachten. Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen widersprach dem und urteilte, dass mit dem Hilfsmittel die "Wahrnehmung eines Grundbedürfnisses im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung" erreicht werde. (LSG Niedersachsen-Bremen, L 4 KR 17/08

23.03.2010 - Krankenversicherung: Wer volltrunken und bekifft einen Unfall macht, muss sich beteiligen

Wird ein Autofahrer bei einem Unfall schwer verletzt und entstehen seiner gesetzlichen Krankenkasse Behandlungskosten und Krankengeld in Höhe von 10.000 Euro, so darf die Kasse den Versicherten (zum Teil) in Regress nehmen, wenn sich herausstellt, dass er zum Zeitpunkt des Unfalls volltrunken war und Spuren von Cannabis im Blut gefunden wurden. Er habe damit vorsätzlich eine Straßenverkehrsgefährdung begangen, so das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt, was eine Erstattung der Kosten (hier: in Höhe von 20 %) rechtfertige. Das gelte zumal dann, wenn der Versicherte sein Einkommen nicht offen gelegt hatte.

(SG Dessau-Roßlau, S 4 KR 38/08)

23.03.2010 - Krankenversicherung: Bei lebensbedrohliche Erkrankung nicht nur nach dem Buchstaben entscheiden

Gesetzlich Krankenversicherte, für deren lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, haben Anspruch auf eine vom Arzt empfohlene, wenn auch noch nicht anerkannte Behandlung. Dies gelte, so das Bayerische Landessozialgericht, jedenfalls dann, wenn eine "nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf" bestehe. (Hier ging es um eine an Leukämie erkrankte Frau, die mit dem Medikament Lenalidomid behandelt wurde, was von ihrer Krankenkasse zu bezahlen war.) (Bayerisches LSG, L 5 KR 354/07)

23.03.2010 - Krankenversicherung: Was vorher nicht beantragt wurde, wird auch nicht bezahlt

Lässt sich eine gesetzliche Krankenversicherte operativ so genannte multifokale Linsen einsetzen, so kann sie die Kosten dafür nicht von ihrer Kasse erstattet verlangen, wenn der Leistungskatalog der Kasse lediglich die Versorgung mit monofokalen Linsen vorsieht (multifokale Linsen sorgen für ein schärferes Bild als monofokale Pupillen). Das gelte insbesondere dann, wenn die Patientin "ohne Not" die höherwertigen Linsen sich hat einsetzen lassen, ohne die Übernahme der Kosten von der Kasse vor dem Eingriff bestätigt bekommen zu haben. In dem konkreten Fall vor dem Sozialgericht Düsseldorf ging es um 4.350 Euro. Das Interessante hier: Auch die Kosten für die "minderwertige" Behandlung müssen nicht von der Krankenkasse übernommen werden. Denn Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben im Grundsatz nur einen Sachleistungsanspruch. Dieses Leistungssystem könne nur erhalten bleiben, so das Gericht, "wenn Personen und Einrichtungen, deren Hilfe sich die Krankenkasse bei der Erbringung von Leistungen bedienen, von den Versicherten auch in Anspruch genommen werden". (AZ: S 9 KR 159/07)

12.03.2010 - Schwerhörigkeit - Urteil: Sie haben Anspruch auf modernste Hörgeräte

Bislang erstatten die Krankenkassen bei Hörgeräten nur einen Festbetrag von maximal 987 €. Wenn Ihr Gerät mehr kostet, müssen Sie den Aufpreis aus der eigenen Tasche bezahlen. Gegen diese Praxis klagte ein Patient, der unter einem nahezu vollständigen Hörverlust litt, vor dem Bundessozialgericht in Kassel. Nur mit einem modernen, so genannten digitalen Hörgerät konnte er seinen Hörverlust zumindest teilweise wieder ausgleichen. Allerdings kosten solche Geräte ca. 4.000 €. Das Urteil wurde im Dezember 2009 verkündet (Aktenzeichen: B 3 KR 20/08 R). Danach muss die Krankenkasse des Mannes die Kosten voll erstatten.

Das Urteil ist für Sie nicht nur interessant, wenn Sie ein Hörgerät benötigen. Die Richter betonen, dass ihre Entscheidung auch vielen anderen Behindertengruppen den Zugang zu dringend benötigten Hilfsmitteln erleichtern könnte.j

[Quelle:] länger und gesünder leben, Ausgabe 01.03.2010/Nr. 3/2010

04.03.2010 - Krankenkasse darf Hörgeschädigte nicht auf Versorgung mit unzureichenden Festbetragshörgeräten verweisen

Medieninformation 59/09 des Bundessozialgerichtes

Viele hörbehinderte Menschen wünschen digitale Hörgeräte, die analogen Hörgeräten überlegen, aber meistens auch teurer sind. Unter welchen Voraussetzungen und in welcher Höhe die Krankenkasse die Kosten für ein digitales Hörgerät zu tragen hat und ob sie ihre Leistungspflicht auf einen die Kosten der Versorgung unter Umständen nicht vollständig abdeckenden Festbetrag begrenzen kann, ist nunmehr höchstrichterlich abschließend geklärt. Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat heute entschieden, dass die Krankenkasse für die medizinisch notwendige Versorgung eines nahezu ertaubten Versicherten mit einem digitalen Hörgerät über den bereits übernommenen Teilbetrag von 987,31 Euro hinaus auch die restlichen Kosten in Höhe von 3 073 Euro zu tragen hat. Zum Ausgleich von Hörbehinderungen haben die Krankenkassen für die Versorgung mit solchen Hörgeräten aufzukommen, die nach dem Stand der Medizintechnik die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlauben und gegenüber anderen Hörhilfen erhebliche Gebrauchsvorteile im Alltags-leben bieten. Daran müssen auch die Festbeträge der Krankenkassen ausgerichtet werden. Demzufolge begrenzt der für ein Hilfsmittel fest-gesetzte Festbetrag die Leistungspflicht der Krankenkasse dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht. Das beurteilt sich nach den Versorgungsanforderungen der jeweils betroffenen Gruppe von Versicherten, hier der etwa 125 000 Personen mit einem Hörverlust von nahezu 100 %. Sie konnten zur Überzeugung des Bundessozialgerichts mit den für Baden-Württemberg im Jahr 2004 geltenden Festbeträgen nicht ausreichend versorgt werden.

Quelle: juris.bundessozialgericht

Hinweise zur Rechtslage:

§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V

Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen....

§ 36 Abs. 1 Satz 1 SGB V

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden....

§ 36 Abs. 2 Satz 1 SGB V

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen setzt für die Versorgung mit den nach Abs. 1 bestimmten Hilfsmitteln einheitliche Festbeträge fest....

§ 36 Abs. 3 mit Verweis auf § 35 Abs 5 SGB V

Die Festbeträge sind so festzusetzen, dass sie im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten....

[Quelle:] Zeitschrift für Audiologie, Ausgabe 01.02.2010/N r. 1/2010

11.02.2010 - Bundessozialgericht: Krankenkassen müssen digitale Hörgeräte voll bezahlen

Krankenkassen müssen digitale Hörgeräte künftig in vollem Umfang bezahlen, wenn die medizinische Notwendigkeit klar gegeben ist. Das Bundessozialgericht (BSG) stärkte mit seiner Grundsatzentscheidung die Ansprüche von 125 000 Schwerhörigen in Deutschland und beendete damit die Praxis der niedrigen Festbeträge, die die Zahlungen der Kassen bisher deckelten. Den Löwenanteil der oftmals mehrere tausend Euro teuren Geräte hatten die Patienten stets selber aufbringen müssen.

Geklagt hatte ein 27- Jähriger, der seit Geburt hörbehindert und inzwischen fast gehörlos ist. Statt 987,31 Euro Teilbetrag muss seine Kasse nun rund 3000 Euro zahlen.

Nach Angaben des BSG in Kassel und des Deutschen Schwerhörigenbunds betrifft die Entscheidung jene Betroffene, die fast gehörlos sind. Sie benötigen modernste digitale Hörgeräte, analoge helfen ihnen nicht mehr. Das BSG kritisierte die Festbeträge als unvereinbar mit der medizinischen Realität: «Zum Ausgleich von Hörbehinderungen haben die Krankenkassen für die Versorgung mit solchen Hörgeräten aufzukommen, die nach dem Stand der Medizintechnik die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlauben (...). Daran müssen auch die Festbeträge der Krankenkassen ausgerichtet werden«, teilte das BSG in ihrer Urteilsbegründung mit.

Der Deutsche Schwerhörigenbund begrüßte die Entscheidung: Nach Berechnungen des Verbandes zahlten Schwerhörige im Schnitt 1600 Euro pro Hörgerät drauf. Je nach Behinderung sei schon nach wenigen Jahren ein neues Gerät fällig. Und mit den Festbeträgen waren bisher sogar auch die Reparaturkosten abgedeckt.

[Quelle:] Leipziger Volkszeitung, 23.01.2010

11.02.2010 - Steuerrecht: Nicht "anerkannte" Behandlungsmethoden helfen nicht sparen

Von der gesetzlichen Krankenkasse nicht übernommene Kosten für eine alternative Krebstherapie (hier mit dem Präparat "Ukrain") können nicht als außergewöhnliche Belastung vom steuerpflichtigen Einkommen abgezogen werden, wenn die Methode medizinisch nicht "allgemein anerkannt" ist, weil die medizinische Notwendigkeit des Mittels nicht nachgewiesen wurde. Ausnahmsweise wäre die Kostenübernahme jedoch dann möglich, wenn eine der Schulmedizin entsprechende Behandlungsmethode (etwa eine Chemotherapie) bei dem Patienten nicht durchführbar wäre. (Niedersächsisches FG, 11 K 490/07

11.02.2010 - Krankenversicherung: Einmal befreit ist immer befreit

Hat sich ein - wegen der Höhe seines Einkommens bisher nicht versicherungspflichtiger - Arbeitnehmer von der Krankenversicherungspflicht befreien lassen, da die Versicherungsschutzgrenze so erhöht wurde, dass er nunmehr wieder versicherungspflichtig beschäftigt sein würde, so gilt diese Befreiung auch dann, wenn er den Arbeitgeber wechselt. Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen stellte fest: Für die Befreiung ist nicht das konkrete Beschäftigungsverhältnis entscheidend, sondern die Höhe des zu dem Zeitpunkt maßgebenden Jahresarbeitsentgelts. Würde der Ansicht des Arbeitnehmers gefolgt, so wäre er gegenüber den Arbeitnehmern im Vorteil, die ihrer Firma treu geblieben sind. Zudem würde ein Ende der Befreiung beim Wechsel in einen anderen Betrieb (oder nach zwischenzeitlicher Arbeitslosigkeit) "die Möglichkeiten des Missbrauchs erhöhen und den Versicherungswechsel nach Wunsch ermöglichen".

(LSG Nordrhein-Westfalen, L 5 KR 31/08)

11.02.2010 - Krankenversicherung: Freiwillig Versicherte werden auch für Privatrente zur Kasse gebeten

Für freiwillig gesetzlich Krankenversicherte werden die Beiträge nach "allen Einnahmen zum Lebensunterhalt" berechnet. Dazu gehört auch eine Rente aus der privaten Rentenversicherung. Wird eine solche Rente kapitalisiert, so darf für die Ermittlung der Beitragshöhe der Zahlbetrag auf 120 Monate aufgeteilt werden, wenn die Satzung das entsprechend vorsieht. (BSG, B 12 KR 28/08 R)

27.01.2010 - Besser hören - Krankenkassen müssen mehr bezahlen

Schwer hörbehinderte Menschen haben nach einem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) Anspruch auf eine bessere Hörgeräteversorgung. Krankenkassen dürften keine unzureichenden Festbeträge für digitale Hörgeräte bezahlen, entschied das Gericht.

„Das ist eine weitreichende Entscheidung, die auch viele andere behinderte Gruppen betreffen kann”, sagte der Vorsitzende Richter Ulrich Hambüchen. Im verhandelten Rechtsstreit wollte der fast ertaubte Kläger von seiner Krankenkasse die vollen Kosten für ein digitales, hochwertiges Hörgerät erstattet haben. Der Hörbehinderte machte geltend, dass er mit dem Hörgerät viel besser ,und ohne Rückkopplungseffekte hören könne als beispielsweise mit analogen Geräten.

Die Krankenkasse bestätigte zwar den Anspruch auf ein Hörgerät, wollte aber nur den Festbetrag

in Höhe von 987 Euro bezahlen. Die weiteren 3073 Euro könnten wegen der hohen Kosten nicht übernommen werden. Auch minderwertige und kostengünstigere Hörgeräte seien ausreichend.

Das BSG urteilte jedoch, dass die Krankenkassen sich nicht auf unzureichende Festbeträge zurückziehen dürften. Die Kassen dürften zwar Festbeträge zahlen, diese müssten jedoch so ausgestaltet sein, dass die Versorgung mit Hörgeräten gewährleistet wird, die „nach dem Stand der Medizintechnik die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlauben”.

Für die Krankenkassen bedeutet das, dass sie fast ertaubten Hörbehinderten – in Deutschland sind dies rund 125 000 Menschen - hochwertige digitale Hörgeräte als Behinderungsausgleich voll bezahlen müssen. epd

Az: B 3 KR 20/08 R

[Quelle:] Der Teckbote, Ausgabe 18.01.2010

27.01.2010 - Digitale Hörgeräte für schwer Hörgeschädigte

Das Bundessozialgericht hat durch Urteil vom 17. Dezember 2009 eine Krankenkasse dazu verurteilt, für einen nahezu ertaubten Versicherten die Kosten nicht nur für ein analoges Hörgerät, sondern für ein digitales Hörgerät zu übernehmen. Für die Krankenkasse bedeutet dies, dass sie statt eines Festbetrages von knapp 1.000 Euro nun über 4.000 Euro für die Versorgung ihres Versicherten zahlen muss. Nach Pressemeldungen sollen von dem Urteil 125.000 schwerhörige Kassenpatienten betroffen sein.

[Quelle:] DOZ vom 04.01.2010

21.01.2010 - Kassen müssen Hörgerät zahlen

'Urteil - Wer digitale Hörhilfen braucht, muss nicht selbst dafür aufkommen. Das entschied das Bundessozialgericht

Kassen müssen Hörgerät zahlen

KASSEL. Krankenkassen müssen digitale Hörgeräte künftig in vollem Umfang bezahlen, wenn die medizinische Notwendigkeit klar gegeben ist. Das Bundessozialgericht (BSG) stärkte mit seiner Grundsatzentscheidung gestern die Ansprüche von 125 000 Schwerhörigen in Deutschland und beendete damit die Praxis der niedrigen Festbeträge, die die Zahlungen der Kassen bisher deckelten. Den Löwenanteil der oftmals mehrere tausend Euro teuren Geräte hatten die Patienten stets selber aufbringen müssen. Geklagt hatte ein 27-Jähriger, der seit Geburt hörbehindert und inzwischen fast gehörlos ist. Statt 987,31 Euro Teilbetrag muss seine Kasse nun rund 3 000 Euro zahlen.

Nach Angaben des BSG in Kassel und des Deutschen Schwerhörigenbunds betrifft die Entscheidung jene Menschen, die fast gehörlos sind. Sie benötigen modernste digitale Hörgeräte, analoge helfen ihnen nicht mehr. Das BSG kritisierte die Festbeträge als unvereinbar mit der medizinischen Realität: »Zum Ausgleich von Hörbehinderungen haben die Krankenkassen für die Versorgung mit solchen Hörgeräten aufzukommen, die nach dem Stand der Medizintechnik die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlauben (...). Daran müssen auch die Festbeträge der Krankenkassen ausgerichtet werden.«

Der Deutsche Schwerhörigenbund begrüßte die Entscheidung. Nach Berechnungen seines Verbandes zahlten Schwerhörige im Schnitt 1 600 Euro pro Hörgerät drauf. Je nach Behinderung sei schon nach wenigen Jahren ein neues Gerät fällig. (dpa)

[Quelle:] Reutlinger General-Anzeiger, Ausgabe 18.12.2009

21.01.2010 - Kassen müssen gute Hörgeräte zahlen

Kassel. Die gesetzlichen Krankenkassen müssen schwer hörbehinderten.Menschen die Kosten für hochwertige digitale Hörgeräte erstatten und dürfen sich nicht auf die Auszahlung unzureichender Festbeträge beschränken. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel gestern entschieden. Damit könnten den Krankenkassen drastische Mehrkosten in dreistelliger Millionenhöhe drohen.

[Quelle:] Schwarzwälder Bote, Ausgabe 18.12.2009

21.01.2010 - Schwer Hörgeschädigte haben Anspruch auf digitale Hörgeräte

Kassel (ddp). Das Bundessozialgericht (BSG) hat 125 000 schwerhörigen Kassenpatienten den Weg zu einer besseren Hörgeräteversorgung frei gemacht. Der 3. Senat verurteilte am Donnerstag die Betriebskrankenkasse Securvita, für einen nahezu ertaubten Versicherten die vollen Kosten eines besonders hochwertigen digitalen Hörgerätes zu übernehmen. Die Kasse hatte sich nur mit dem für solche Hilfsmittel vorgesehenen Festbetrag von 987, 31 Euro an den Kosten beteiligen wollen. Nun muss sie weitere 3073 Euro zahlen.

Das Urteil hat Auswirkungen auf die Versorgung anderer behinderter Kassenpatienten. «Wir wissen, dass das eine durchaus weitreichende Entscheidung ist», betonte der Vorsitzende Richter Ulrich Hambüchen in der Begründung. Er betonte, Festbetragsregelungen seien dazu da, einen Preiswettbewerb in Gang zu setzen. «Festbeträge sollen nicht die notwendige Versorgung behindern», argumentierte der Richter.

Laut BSG müssen die Kassen zum Ausgleich von Hörbehinderungen für solche Geräte aufkommen, die nach dem Stand der Medizintechnik die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlauben und gegenüber anderen Hilfen erhebliche Gebrauchsvorteile im Alltag bieten. Daran müssten auch die Festbeträge ausgerichtet werden.

Festbeträge sind Höchstzuschüsse, die die Krankenkassen ihren Versicherten für bestimmte Hilfsmittel zahlen. Das BSG stellte diese Regelung als solche nicht in Frage. Sie dürfe die Leistungspflicht der Krankenkassen aber nicht begrenzen, wenn der Festbetrag für den Ausgleich «der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreiche». Ob das der Fall sei, richte sich nach den Versorgungsanforderungen der jeweils betroffenen Gruppe von Versicherten. Im vorliegenden Fall seien das rund 125 000 Personen mit einem Hörverlust von nahezu 100 Prozent.

(Az.: B 3 KR 20/08 R) ddp/jbk/kos

[Quelle:] ddp, 17.12.2009

19.01.2010 - Bessere Versorgung für Schwerhörige

Schwerhörige und andere behinderte Menschen müssen sich nicht mit von der Krankenkasse angebotenen Festbetragslösungen von der Stange abfinden. Vielmehr haben sie Anspruch auf einen auf sie zugeschnittenen, möglichst weitgehenden "unmittelbaren Behinderungsausgleich", urteilte am Donnerstag das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel. Allein in dem nun entschiedenen Fall, in dem es um moderne Hörgeräte ging, könnten auf die Krankenkassen Mehrkosten in dreistelliger Millionenhöhe zukommen. (Az: B 3 KR 20/08 R)

Bundesweit gibt es etwa 125.000 Menschen mit nahezu vollständigem Hörverlust, darunter auch der Kläger aus Baden Württemberg. Mit einem modernen digitalen Hörgerät zu einem Preis von gut 4000 Euro bekam er aber wenigstens einen Teil seines Hörvermögens zurück. Die Krankenkasse verwies den Mann aber auf den von den Kassen für Hörgeräte vorgesehenen so genannten Festbetrag von 987 Euro; den Rest müsse der Schwerhörige aus eigener Tasche bezahlen.

Nach dem Kasseler Grundsatzurteil sind solche Festbeträge zwar zulässig, sie müssen dann aber so bemessen sein, dass sie für einen wirklichen Behinderungsausgleich ausreichen. Das sei im konkreten Fall offenkundig nicht gegeben. Die Schwerhörigen hätten Anspruch auf die Hörgeräte, "die nach dem Stand der Medizintechnik die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlauben". Zudem seien auch die praktischen Gebrauchsvorteile zu berücksichtigen, die moderne digitale Hörgeräte gegenüber den bisherigen analogen Hörgeräten haben.

Bei der mündlichen Urteilsverkündung sprach der Vorsitzende Richter Ulrich Hambüchen von einer "weitreichenden Entscheidung". Sie sei vermutlich auch auf "viele andere Behindertengruppen" anwendbar.

[Quelle:] 17.12.2009

19.01.2010 - Kassen müssen auch hochwertige digitale Hörgeräte bezahlen

Kassel (APD) Die gesetzlichen Krankenkassen müssen schwer hörbehinderten Menschen die Kosten für hochwertige digitale Hörgeräte erstatten und dürfen sich nicht auf die Auszahlung unzureichender Festbeträge beschränken. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel in einem Grundsatzurteil am Donnerstag entschieden. Damit könnten den Krankenkassen Mehrkosten in dreistelliger Millionenhöhe drohen. «Das ist eine weitreichende Entscheidung, die auch viele andere behinderte Gruppen betreffen kann», sagte der Vorsitzende Richter des Dritten Senats, Ulrich Hambüchen.

Im verhandelten Streitfall wollte der seit Geburt an schwer hörbehinderte Kläger im Jahr 2004 die Kosten für ein hochwertiges digitales Hörgerät erstattet haben. Die Krankenkasse Securvita BKK wollte aber nur den für Hörgeräte vorgesehenen Festbetrag in Höhe von 987 Euro zahlen.

Der fast ertaubte Hörbehinderte verlangte weitere 3.073 Euro, um den vollen Betrag zu erhalten. Bei dem gewünschten digitalen Hörgerät sei das Hörverständnis deutlich besser, als beispielsweise bei analogen Geräten. Es gebe auch keine Rückkopplungseffekte, die das Hören erschwerten, argumentierte er.

Die Krankenkasse führte an, dass die volle Kostenerstattung auch für hochwertige digitale Hörgeräte zu teuer sei. Der Gesetzgeber habe die Festbeträge eingeführt, um letztlich Kosten zu dämpfen, erklärte Torsten Göhner, Justiziar der Securvita. Es gebe auch andere Hörgeräte, die vielleicht nicht so gut, aber noch ausreichend seien.

Kritik an Festbeträgen

Der Dritte Senat stellte jedoch fest, dass die Kosten für das digitale Hörgerät als «unmittelbarer Behinderungsausgleich» voll übernommen werden müssen. Die Krankenkasse könne zwar grundsätzlich Festbeträge zahlen. Diese müssten jedoch so ausgestaltet sein, dass die Versorgung mit Hörgeräten gewährleistet wird, die nach dem Stand der Medizintechnik «die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlauben». Sie müssten außerdem gegenüber anderen Hörhilfen erhebliche Gebrauchsvorteile im Alltagsleben bieten.

Von den rund 2,5 Millionen Menschen in Deutschland mit einem Hörgerät gehört der Kläger zu einer Gruppe von rund 125.000 nahezu ertaubten Personen, die nun alle ein hochwertiges digitales Hörgerät beanspruchen können.

(Aktenzeichen: B 3 KR 20/08 R)

[Quelle:] 17.12.2009

14.01.2010 - Pressemeldung: Neu: Visitum – Die Suchmaschine für Pflegeleistungen

Neu: Visitum – Die Suchmaschine für Pflegeleistungen

Mit Visitum.de ist am 01. Januar eine kostenlose Internet-Suchmaschine für Leistungen rund um die Alten- und Krankenpflege online gegangen. Unter anderem ermöglicht das Portal eine einfache Recherche nach freien Pflegeplätzen. Derzeit sind bereits Detailinformationen von über 32.000 Anbietern aus dem gesamten Bundesgebiet abrufbar.

Wer für sich oder für einen Angehörigen einen freien Platz in einem Alten- oder Pflegeheim sucht, braucht viel Zeit und Geduld – und in der Regel auch ein strapazierfähiges Telefonbudget. Ist dazu noch eine Einrichtung gewünscht, die ein spezielles Krankheitsbild abdeckt, wird die Suche oft zur mühevollen Fleißarbeit. Selbst im Internet war bisher keine entsprechende Hilfe zu bekommen.

Mit Visitum.de wird diese Lücke nun gefüllt. Anfang Januar ist das neue Pflege-Informationsportal online gegangen. Es bietet kostenfrei eine strukturierte Suche nach Anbieter aus dem Bereich der Alten-, Kranken- und Behindertenpflege. Die umfangreiche Datenbank, die dem Portal hinterlegt ist, umfasst bereits Details zu 32.000 Unternehmen aus dem gesamten Bundesgebiet.

Gesucht werden kann nach verschiedenen Kriterien wie Krankheitsbild, Entfernung zum Wohnort oder Art der Einrichtung. „Natürlich besteht auch die Möglichkeit, einzelne Suchkriterien zu kombinieren, und so beispielsweise nach allen Ambulanten Diensten in einem bestimmten Umkreis oder nach allen Pflegeheimen mit Spezialisierung auf Dementenpflege zu suchen“, sagt Jürgen Bauer, verantwortlich für Marketing & Öffentlichkeitsarbeit bei Visitum.

Auf Visitum ist das komplette Spektrum von Pflegeleistungen, wie beispielsweise Alten- und Krankenpflege, Mobile Dienste, Betreutes Wohnen oder Kurzzeitpflege, vertreten. Die einzelnen Anbieter sind mit den wichtigsten Kontaktdaten dargestellt, die jedes Unternehmen kostenlos und unbefristet um Angaben zu Versorgungsformen und Krankheitsbildern ergänzen kann. Über Google Maps kann zudem per Kartenplaner oder Satellitenaufnahme ein erster Blick auf die Einrichtung geworfen werden.

Diese Grunddaten können die Pflege-Dienstleister auch erweitern. Die Bandbreite der Möglichkeiten ist groß: Fotos der Einrichtung, Link zur eigenen Internet-Seite, Vorstellung der internen Ansprechpartner, individuell formulierte Texte, die Darstellung von Qualitätssiegeln und Zertifikaten und vieles mehr können eingestellt werden. Diese zusätzlichen Angaben sind für Anbieter gegen eine Gebühr erhältlich.

„Um dem Pflegesuchenden die bestmögliche Pflegeleistung in seiner Nähe einfach und kompetent darzustellen, wird Visitum.de noch in diesem Jahr weitere Funktionalitäten und Informationsmasken erhalten“, kündigt Jürgen Bauer an. Als Beispiele nennt er die Ablage von interessanten Treffern in „Mein Visitum“ oder einen Kostenkalkulator. Mit diesem können die Unterbringungspreise in Pflege- oder Altenheimen transparent und verständlich ermittelt werden. „Der Visitum-Kalkulator wird Klarheit in die oft etwas verwirrende Preisgestaltung bringen“, betont Gabriele Lenz, „damit der Verbraucher schon vorher genau weiß, was er nachher bezahlen muss.“ Die Pflegesachverständige und Case Managerin aus dem schwäbischen Waiblingen hat Visitum bei der Entwicklung des Portals fachlich beraten.

Pressekontakt: Visitum GmbH, Jürgen Bauer, Marketing & Öffentlichkeitsarbeit, Mobile 0170 5622655,

E-Mail juergen.bauer@visitum.de

www.visitum.de

12.01.2010 - GKV: Gesellschafter-Geschäftsführer muss nicht "erwerbstätig" sein

Eine alleinige Gesellschafterin einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH), die zugleich Geschäftsführerin dieser GmbH ist, darf von der gesetzlichen Krankenkasse ihres Mannes nicht automatisch als "hauptberuflich selbstständig erwerbstätig" angesehen werden. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden. Dies dann, wenn die Frau zwar formal als Alleingesellschafterin und Geschäftsführerin der GmbH eingesetzt sei, sie aber weder eine Tätigkeit als GmbH-Geschäftsführerin tatsächlich ausübt noch als Geschäftsführerin von der GmbH ein Entgelt erhält. In diesem Fall sei ihre Tätigkeit "Ausübung der Verwaltung ihres Vermögens". (Hier war die Argumentationskette deswegen von Bedeutung, weil die Frau von einer Ersatzkasse, bei der ihr Mann gesetzlich krankenversichert war, aus der kostenfreien Familien-Mitversicherung ausgeschlossen worden war. Das BSG widersprach dem.) (AZ: B 12 KR 3/08 R)

12.01.2010 - Private KV: Nur gering abweichende Blutwerte rechtfertigen keinen Rücktritt

Verschweigt ein Mann im Aufnahmeantrag eines privaten Krankenversicherers, dass bei ihm - nur geringfügig - von der Norm abweichende Blutwerte vorliegen, die nicht behandelt werden müssen, so hat er damit keine "vorvertragliche Anzeigepflicht" verletzt. Deshalb darf das Versicherungsunternehmen den Vertrag nicht rückwirkend aufheben, wenn im Rahmen eines Versicherungsfalles diese Fakten festgestellt werden. Das Landgericht Köln hielt die Reaktion der Gesellschaft für überzogen, zumal wegen der festgestellten erhöhten Werte keine Behandlung erforderlich gewesen sei. Allenfalls hätte dem Versicherten leichte Fahrlässigkeit zur Last gelegt werden können, als er darauf in seinem Aufnahmeantrag nicht hingewiesen habe. Das aber rechtfertige keine Annullierung des Vertrages. (AZ: 23 O 154/09)

12.01.2010 - Private KV: Betrug "auf Bewährung" darf es nicht geben

Reicht ein privat Krankenversicherter seiner Krankenkasse jahrelang gefälschte Rezepte ein und erschleicht er sich auf diese Art insgesamt 30.000 Euro, so kann die Versicherung ihm fristlos kündigen. Er kann dagegen nicht argumentieren, er hätte zunächst abgemahnt werden müssen. Denn durch eine Abmahnungsverpflichtung der Kasse würde - in einem solchen Fall - dem Versicherten die Gelegenheit gegeben, "einmal sanktionslos einen Täuschungsversuch zu unternehmen", so das Oberlandesgericht Köln. (AZ: 20 U 37/09)

12.01.2010 - Kein Anspruch darauf, Inkontinenzmittel "diskret" zu erhalten

Eine 42jährige gesetzliche Krankenversicherte muss es akzeptieren, wenn ihre Krankenkasse einen Vertrag mit einem Sanitätshaus über die Lieferung von Produkten kündigt und - nach einer Ausschreibung - einen neuen Vertrag mit einem anderen Lieferanten abschließt. Dass sie dadurch die - wegen Inkontinenz - benötigten Windeln nicht mehr "diskret" von ihren Verwandten im vorherigen und nahe liegenden Vertragssanitätshaus abholen lassen konnte und nunmehr auch Nachbarn eventuell durch die "offizielle Zustellung" der Hilfsmittel von ihrer Inkontinenz erfahren könnten, habe sie hinzunehmen. (SG Dresden, S 25 KR 603/08)

12.01.2010 - Krankenversicherung: Samenzellen müssen auf eigene Kosten eingefroren werden

Auch wenn ein Mann in naher Zukunft eine Hodenkrebs-Operation über sich ergehen lassen muss und deshalb die Gefahr besteht, dass er zeugungsunfähig wird, ist seine gesetzliche Krankenkasse nicht verpflichtet, für das Einfrieren und Lagern von Samenzellen finanziell aufzukommen. Das Sozialgericht Aachen entschied: Zwar gehören Leistungen zur Herstellung der Zeugungsfähigkeit, sofern diese durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verloren gegangen ist, zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. In den Richtlinien des "Gemeinsamen Bundesausschusses" sei für die Anlegung eines Samenvorrats aber keine Position darin vorgesehen. Dass es den Beamten in diesem Punkt besser geht, sei unbedeutend: Dem Gesetzgeber sei bei der Ausgestaltung verschiedener Leistungssysteme ein "weiter Spielraum" eingeräumt". (AZ: S 13 KR 115/09)

03.12.2009 - Motor statt Angehörige

Behinderte haben Anspruch auf entsprechende Hilfsmittel

Eine Krankenkasse darf einem Behinderten den Wunsch nach einem Elektro-Rollstuhl nicht mit der Begründung verwehren, der Betroffene könne ja von Angehörigen geschoben werden. So ein Urteil.

Behinderte Menschen haben Anspruch auf Hilfsmittel, die ihnen eine eigenständige und unabhängige Lebensführung ermöglichen. Das zeigt ein jetzt veröffentlichtes schriftliches Urteil des Bundessozialgerichts (BSG).

Im verhandelten Fall hatte ein 64-jähriger, beinamputierter und übergewichtiger Rollstuhlfahrer bei der Barmer Ersatzkasse einen Elektro-Rollstuhl

Elektro-Rollstuhl auch im Nahbereich sinnvoll

beantragt. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass der Mann einen ausreichen-den und günstigeren Aktivrollstuhl besitze. Im Nahbereich seiner Wohnung könne er zudem von seiner Frau oder seinem Schwiegersohn geschoben werden. Auch das Landessozialgericht Baden-Württemberg bestätigte diese Auffassung. Der 3. Senat des BSG hielt dies aber für unzulässig. Ein Elektro-Rollstuhl könne dann notwendig sein, wenn behinderte Menschen sich im Nahbereich ihrer Wohnung nur so noch selbstständig fortbewegen können. Nach dem Gesetz seien grundsätzlich solche Hilfsmittel zu gewähren, die ein Ausgleich der Behinderung darstellen und damit ein selbstständiges und unabhängiges Leben ermöglichen, erklärte das BSG. Der konkrete Fall wurde je-doch an die Vorinstanz zurückverwiesen. Diese muss noch prüfen, in-wieweit der behinderte Kläger tat-sächlich nicht mit seinem vorhandenen Rollstuhl zurechtkommt. AP

AZ: B 3 KR 8/08 R

[Foto:] Auf den Rollstuhl angewiesen: Nicht immer müssen sich Behinderte mit einem nichtmotorisierten Gerät zufrieden geben. So ein Urteil des Bundessozialgerichts.

[Quelle: ] Der Teckbote, Ausgabe 27.11.2009

27.11.2009 - Bundessozialgericht: Kasse darf Rollstuhlfahrer nicht an Verwandte verweisen

• Eine Krankenkasse darf einem Behinderten nicht einfach einen Rollstuhl mit der Begründung verweigern, er könne sich ja von seinen Verwandten schieben lassen. Ziel der Versorgung sei es gerade, den Behinderten unabhängig zu machen, heißt es in einer jetzt veröffentlichten Entscheidung des Bundessozialgerichts. »Deshalb besteht grundsätzlich ein Anspruch auf Versorgung mit einem Elektrorollstuhl, wenn ein Versicherter nicht (mehr) in der Lage ist, den Nahbereich der Wohnung mit einem vorhandenen Rollstuhl aus eigener Kraft zu erschließen«, entschieden die Kasseler Richter. (Az.: B 3 KR 8/08 R).

Geklagt hatte ein 63-Jähriger, der schwer an Diabetes mellitus erkrankt ist und schon an beiden Beinen amputiert wurde. Im Haus nutzt er einen üblichen, von der Kasse bezahlten Rollstuhl, der von ihm per Handreifen bewegt wird und auch von Angehörigen geschoben werden kann. Außerhalb des Hauses hat er ein ähnliches, selbst beschafftes Modell. Wegen Kreislauf- und Herzproblemen und einer chronischen Entzündung beider Arme durch das ständige Fahren kann er den Rollstuhl selbst aber kaum noch bewegen.

Die Kasse argumentierte, seine Frau oder der Schwiegersohn könnten den Mann doch schieben.

Im Gegensatz zu den ersten beiden Instanzen sahen Deutschlands höchste Sozialrichter das anders: Die Hilfe solle den Behinderten unabhängig machen, deshalb könne der Verweis auf Angehörige nicht akzeptiert werden.

Übrigens: Für pflegende Angehörige ist die Betreuung physische und psychische Schwerstarbeit. Mit dem Betreuungsgeld können sie ambulante Pflegedienste für die Tages- und Nachtpflege bezahlen, sich eine kurze Auszeit gönnen, um Kraft zu tanken. Bewilligte Beträge, die in einem Kalenderjahr nicht in Anspruch genommen werden, können in das folgende Halbjahr übertragen werden.

[Quelle:] Neues Deutschland Bundesausgabe, 25.11.2009

09.11.2009 - Private Krankenversicherung: Ein "Vertreter" darf Nachteile verschweigen

Im Gegensatz zu einem Versicherungsmakler muss ein Versicherungsvertreter (Ausschließlichkeitsvertreter) einen potenziellen Kunden nicht ungefragt über die möglichen Nachteile aufklären, die ein Wechsel von der gesetzlichen zur privaten Krankenversicherung zur Folge haben kann. Der Interessent muss sich, so das Oberlandesgericht (OLG) Celle, selbst die erforderlichen Informationen verschaffen, um die Leistungen und Beiträge in der gesetzlichen und in der privaten Krankenversicherung miteinander zu vergleichen. Ist ihm das nicht möglich, "so muss er sich an einen unabhängigen Finanz- oder Versicherungsberater wenden". (Hier zu Lasten eines gesetzlich Versicherten entschieden, dessen Ehefrau im Zeitpunkt des Vertragabschlusses noch - als Arbeitslose, also für sie kostenfrei - gesetzlich krankenversichert war. Als sie ihr zweites Kind erwartete, schied sie aus der GKV aus, weil sie sich nur noch der Familie widmen wollte. Nun musste auch für sie ein privater Krankenverscherungsvertrag abgeschlossen werden, für ihre beiden Kinder ohnehin. Da sich dadurch der Beitrag zur PKV um mehr als das Doppelte gegenüber einem GKV-Schutz erhöhte, sollte der Vertreter Schadenersatz leisten. Das OLG Celle verneinte dies.) (AZ: 8 U 189/07)

27.10.2009 - Krankenversicherung: Wenn "teuer" nicht auch "besser" ist, so gibt es nur "billig"

Zwar haben gesetzlich Krankenversicherte einen Anspruch auf die notwendige Krankenbehandlung, wozu auch die Versorgung mit Arzneimitteln gehört. Jedoch haben sie nicht das Recht, auf die Verabreichung eines bestimmten Medikamentes zu bestehen, wenn es eine gleichwertige Arznei gibt, die kostengünstiger zu haben ist. (Im konkreten Fall ging es um das preiswertere "Omeprazol" im Gegensatz zu "Nexium", beides Medikamente zur Behandlung von Magengeschwüren.) Ist ein höherer therapeutischer Nutzen des vom Patienten gewünschten, teureren Medikaments nicht erkennbar, so muss er sich mit der Verordnung zufrieden geben oder das teurere Mittel selbst bezahlen. (Sozialgericht Darmstadt, S 17 SO 181/08 ER)

22.10.2009 - Krankenversicherung: Die Kasse muss notfalls auch eine Kinderkrankenschwester "übernehmen"

Kann ein geistig behindertes und pflegebedürftiges Kind nach ärztlichem

Attest nur in Anwesenheit einer Kinderkrankenschwester am Schulunterricht

teilnehmen, so ist die gesetzliche Krankenkasse der Eltern verpflichtet, die

Kosten für diese Begleitung zu übernehmen. Das Landessozialgericht

Nordrhein-Westfalen bewilligte für ein neunjähriges, schwer behindertes

Mädchen fünfmal wöchentlich vier Stunden täglich "Kinder- und

Jugendkrankenpflege" für den Besuch der Schule für geistig Behinderte. (AZ:

L 16 B 43/07 KR ER)

20.10.2009 - Krankenversicherung: Wer Kinder hat, darf höhere Abzugsbeträge in Anspruch nehmen

Gesetzlich Krankenversicherte müssen für verschiedene Leistungen ihrer Krankenkasse Zuzahlungen leisten - allerdings maximal in Höhe von 2 Prozent ihres Jahreseinkommens (chronisch Kranke in Höhe von 1 %). Vom Einkommen abzuziehen sind unter anderem Freibeträge für mitversicherte Kinder. Dieser wurde bisher von den Krankenkassen bei zusammen veranlagten Ehepartnern mit 3.648 € pro Kind - so das Bundessozialgericht - erheblich zu niedrig angesetzt. Das entspreche nur dem Doppelten des steuerlichen Kinderfreibetrages. Hinzugerechnet werden müssten weitere 2 x 1.080 Euro für den Betreuungs- und Erziehungs- oder Ausbildungsbedarf des Kindes. Das ergebe 5.808 Euro. Dass das Gesetz, auf das sich die Krankenkassen stützen, in seiner Begründung den von ihnen angesetzten geringeren Betrag erwähnt, spiele keine Rolle. (Hier führte das bei einem verheirateten Versicherten zu einer zusätzlichen Erstattung von Zuzahlungen in Höhe von 43,20 € für ein Jahr.) (AZ: B 1 KR 17/08 R)

24.09.2009 - Private Krankenversicherung: Batterie ist nicht gleich Batterie

Die Tatsache, dass tarifvertragliche Regelungen existieren, die private Krankenversicherungen verpflichten, Kosten für die Batterien eines Herzschrittmachers zu übernehmen, bedeutet nicht automatisch, dass eine Private Krankenversicherung dazu verpflichtet ist, entsprechende Aufwendungen für ein Hörgerät zu übernehmen. Diese reinen Betriebskosten seien weder Kosten der ärztlichen Behandlung noch Reparaturkosten für Hilfsmittel, die regelmäßig zu übernehmen seien, so der Bundesgerichtshof. (AZ: IV ZR 217/08)

24.09.2009 - Krankentagegeld-Versicherung: Bei "BU" endet die Zahlung

Sprechen die Indizien dafür, dass ein seit sieben Jahren Krankentagegeld beziehender Mann seine volle Arbeitsfähigkeit nicht mehr erlangen wird, so hat die Krankentagegeld-Versicherung das Recht, die Zahlungen einzustellen. Dazu bedürfe es keiner ärztlichen Feststellung. Mit Blick auf den langen Zeitraum des KG-Bezugs dränge sich "auch ohne ausdrückliche ärztliche Feststellung" die Prognose einer dauernden Berufsunfähigkeit auf unabsehbare Zeit auf, so das Oberlandesgericht Köln. (AZ: 10 U 618/08)

09.09.2009 - Private Krankenversicherung: 150 Prozent vom öffentlichen Satz „überraschen“ nicht

Muss sich ein privat Krankenversicherter einer Operation am Knie unterziehen und hat er - laut Versicherungsbedingungen - die freie Krankenhauswahl, so ist eine Klausel in den Bedingungen nicht rechtswidrig, dass die Versicherung maximal 150 Prozent des Satzes bezahlt, die im Rahmen der Bundespflegesatz-Ver­ordnung beziehungsweise laut Krankenhausentgeltgesetz anfällt. Wählt er eine private Sportklinik, die nicht nach der Pflegesatzordnung abrechnet, so bleibt er auf einem Teil seiner Kosten sitzen. Im konkreten Fall kostete der Eingriff 4.000 Euro, die Versicherung übernahm allerdings nur 2.600 Euro - nämlich 150 Prozent des Preises eines öffentlichen Krankenhauses. Der Bundesgerichtshof segnete die Klausel der Versicherung ab. Sie sei für den Versicherten weder "überraschend noch intransparent", zumal sie nicht versteckt, sondern unmittelbar unter den Bestimmungen zur Wahl des Krankenhauses zu lesen war. (AZ: IV ZR 212/07)

09.09.2009 - Pflegeversicherung: Im EU-Ausland muss es keine "Sachleistungen" geben

Die Mitgliedsstaaten der Europäischen Gemeinschaften können ihre Kranken- und Pflegeversicherungssysteme frei bestimmen und wählen, in welchen Fällen- und wann Sachleistungen erbracht werden. Sieht das nationale Recht des Staates (wie in Deutschland) Sachleistungen vor und verzieht der Leistungsempfänger in einen anderen EU-Mitgliedsstaat, nach dessen Sozialsysteme solche Sachleistungen nicht beansprucht werden können, so geht ein in Deutschland Leistungsberechtigter im Ausland leer aus, da für ihn insofern das Recht des Aufnahmestaates gilt. Statt der in Deutschland bezogenen Sachleistungen durch professionelle Pflegekräfte kann auch nicht die Zahlung von Pflegegeld verlangt werden. (Europ. Gerichtshof, C 208/07)

09.09.2009 - Krankenversicherung: Psychisch Kranke darf nicht "unsicher" untergebracht werden

Leidet eine Frau seit Jahren an einer paranoid-halluzinatorischen Psychose, bei der eine "Selbstgefährdung nicht ausgeschlossen werden" kann, so muss das Klinikum für Psychiatrie, in das sie - kurz nach ihrer Entlassung - wieder zurückkehrt, Schadenersatz leisten, wenn sie in einem Zimmer mit ungesicherten Fenstern in der ersten Etage untergebracht wird, sie sich aus dem Fenster stürzt und schwer verletzt. Das Klinikum kannte das Krankheitsbild der Frau genau und durfte sie nicht ohne Aufsicht lassen - zumindest nicht in einem Raum mit ungesicherten Fenstern. Die Krankenkasse der psychisch Kranken kann die sturzbedingten Behandlungskosten vom Betreiber der Klinik erstattet verlangen. (LG München I, 9 O 23635/06)

09.09.2009 - Krankenversicherung: Selbstständige müssen mit dem Steuerbescheid anrücken

Die gesetzlichen Krankenkassen dürfen die Beiträge für Selbstständige nur aufgrund der Vorlage von Einkommensteuerbescheiden festsetzen. Das Bundessozialgericht verneinte das Recht eines Selbstständigen, auch schon auf andere Weise seine Einkommensverschlechterung nachweisen zu können, etwa durch Vorlage der Einkommensteuererklärung. Solche Unterlagen seien von den Krankenkassen "nicht mit zumutbarem Arbeitsaufwand überprüfbar" und ermöglichten allenfalls eine vorläufige Beitragsfestsetzung. Die Beiträge seien aber grundsätzlich "endgültig" festzusetzen. (Hier für den Versicherten deshalb von Bedeutung, weil er aufgrund seiner neuen Einkommenssituation mit einer Beitragssenkung rechnete und die Ausstellung des Steuerbescheides sich verzögerte. Nachträglich dürfen die Kassen nämlich auch bei zwischenzeitlich reduzierten Einkommensverhältnissen die Beiträge nicht mindern.) (AZ: B 12 KR 21/08 R)

29.06.2009 - Kassen müssen Schwimm-Prothese zahlen

Krankenkassen müssen bei Beinamputierten die Kosten für eine Prothese für Dusche und Schwimmbad zahlen.

Allerdings muss der Behinderte damit sicher umgehen können, urteilte das Bundessozialgericht BGS in Kassel. Es besteht aber kein Anspruch auf eine besondere Prothese für Salzwasser.

Dem BGS lagen drei Falle vor, in denen die Kassen Schwimmprothesen abgelehnt hatten. Sie hatten den Betroffenen geraten, Kunststoffüberzüge zu nutzen, zumal Schwimmen zur Freizeit gehöre. Das BGS wies dies u.a. zurück, weil die Überzüge im Nutzen nicht gleichwertig. AZ: B 3 KR 2/08 R. 19/08 R und 10/08 R

[Quelle: ] MDR, Videotext-Auswertung, 29.06.2009

15.05.2009 - Krankenversicherung: Hat die Krankenkasse Zweifel, darf die Klink nicht mauern

Wünscht eine gesetzliche Krankenkasse von einem Krankenhaus eine Begründung dafür, dass eines ihrer Mitglieder innerhalb kürzester Zeit zum dritten Mal stationär aufgenommen wurde und warum in dieser Zeit (unter anderem) zwei Darmspiegelungen vorgenommen wurden, gibt die Klinikleitung darüber aber keine Auskunft, so braucht die Krankenkasse den dritten Krankenhausaufenthalt nicht zu bezahlen. Das Bundessozialgericht sah die "Mitwirkungspflicht" der Klinikleitung als nicht erfüllt hat. Denn die Krankenkasse habe Veranlassung gehabt, die Notwendigkeit der durchgeführten Krankenhausbehandlung zu prüfen.

(AZ: B 3 KR 24/07 R)

15.05.2009 - Krankenversicherung: Nur "nützliche" Maßnahmen müssen die Krankenkassen bezahlen

Die gesetzlichen Krankenkassen (hier die Barmer Ersatzkasse) sind nicht verpflichtet, ihren Mitgliedern Leistungen zu gewähren, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (noch) nicht als therapeutisch nützlich eingestuft worden sind. (Hier ging es um die Kostenübernahme in Höhe von 4.700 € für die Implantation torisch intraokulärer Kontaktlinsen (ÌCL). Das Bundessozialgericht: Hierbei handele es sich um eine neue Behandlungsmethode, für die der medizinische Nutzen und die Wirtschaftlichkeit noch nicht offiziell attestiert worden sei. Die Kasse müsse auch nicht ausnahmsweise leisten, da sich ihre Versicherte nicht in einer "notstandsähnlichen Situation" befunden habe.) (AZ: B 1 KR 16/08 R)

15.05.2009 - Krankenversicherung: Das Bundesgesundheitsministerium hat (nicht) das Sagen

Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (der Krankenversicherung), wonach die gesetzlichen Krankenkassen nicht verpflichtet sind, die Kosten für eine Protonenbehandlung bei Brustkrebs zu übernehmen, weil deren Wirksamkeit als noch nicht ausreichend gesichert angesehen wird, ist rechtswirksam. Der gegenteiligen Auffassung des Bundesgesundheitsministeriums (das den entsprechenden Passus in der maßgebenden Richtlinie nicht genehmigte) ist nicht zu folgen - die Richtlinie ist zu genehmigen, zumal das Ministerium "keine Fachkontrolle" ausüben dürfe. (Das Bundessozialgericht stellte in seinem Urteil aber auch fest, dass die Kosten einer Protonentherapie bei anderen Krebsarten - etwa dem Prostatakrebs beziehungsweise speziellen Augentumoren - nach wie vor durch die gesetzlichen Krankenkassen finanziert werden müssen.) (AZ: B 6 A 1/08 R)

28.04.2009 - Krankenversicherung/Zivilrecht: Auch Verletzung beim (gefährlichen) Sport bringt keinen Ersatz

Wer an Sportwettkämpfen teilnimmt, der verzichtet regelmäßig auf Schadenersatzansprüche, wenn er dabei durch Schuld eines Gegners verletzt werden sollte - vom Vorsatz und schwerwiegenden Regelverstößen abgesehen. Das gilt nicht nur für die gängigen Sportarten wie Fußball und Handball, sondern auch für etwas gefährlichere Betätigungen wie zum Beispiel dem Motocross-Sport. Auch hier werden Verletzungen durch Einwirkung eines "Gegners" stillschweigend in Kauf genommen, so der Bundesgerichtshof (BGH). Und das gelte nicht nur für die eigentlichen Sportveranstaltungen, sondern auch für das Training. (Hier zugunsten eines Motocross-Fahrers entschieden, der auf einem Trainingsgelände einem Vereinskameraden "zu nahe" gekommen war, worauf dieser stürzte und sich verletzte. Seine (gesetzliche) Krankenkasse verlange Schadenersatz von dem "Verursacher" - bleib aber auf den Kosten sitzen. Der BGH hielt das Verhalten des anderen Fahrers aufgrund der Ermittlungen der Vorinstanzen auch für "fahrlässig", jedoch nicht für so unvernünftig, dass er deswegen finanziell zur Rechenschaft gezogen werden müsste.) (AZ: VI ZR 86/08)

21.04.2009 - Private Krankenversicherung: Ein Pädagoge ist weder Arzt, noch Diplompsychologe noch Logopäde...

Sieht eine Klausel in den Bedingungen einer privaten Krankenversicherung vor, dass "psychotherapeutische Behandlungen durch Ärzte und Diplom-Psychologen sowie logopädische Behandlungen durch Ärzte und Logopäden" für jeweils bis zu 30 Sitzungen im Jahr versichert sind, so gilt dies nicht für die therapeutische Behandlung einer Lese-Rechtschreib-Schwäche (Legasthenie) durch Pädagogen. Der Bundesgerichtshof stellte auf das Verständnis von "durchschnittlichen Versicherungsnehmern" ab, die der Klausel "unzweifelhaft entnehmen" könnten, dass ausschließlich Behandlungen versichert seien, die durch einen Arzt, Diplom-Psychologen oder Logopäden durchgeführt werden, nicht aber durch Pädagogen. Die Aufzählung sei abschließend und komme "nicht überraschend". (AZ: IV ZR 28/08)

06.04.2009 - Krankenversicherung: Keine Kostenerstattung für Krankenhaus "ohne Vertrag"

Lässt sich eine gesetzlich Krankenversicherte in einem Krankenhaus privat behandeln, so kann sie von ihrer Krankenkasse keine Erstattung der Kosten verlangen, die normalerweise als "Kassenpatient" entstanden wären, wenn es sich nicht um ein Vertragskrankenhaus gehandelt hat. Der Kostenersatz könnte allenfalls auf eine Notfallsituation gestützt werden (was hier aber ebenfalls nicht infrage kam, da zwischen der Konsultation mit erster Untersuchung und der Operation ein Zeitraum von 7 Tagen lag, also nicht von einem Notfall ausgegangen werden könne). (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, L 11 KR 90/06)

06.04.2009 - Krankenversicherung: Bei der Sanierung der Kassen müssen die Krankenhäuser "mit anpacken"

Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hält den im Rahmen des "GKV-Wettbewerbs­stärkungs­ge­setzes" eingeführten Krankenhaus-Sanierungsbeitrag für verfassungsgemäß. Nach dem Gesetz - das für die Jahre 2007 bis 2009 gilt - müssen Krankenhäuser in diesen drei Jahren auf einen halben Prozentpunkt der ausgehandelten Ansprüche gegen die Kassen verzichten. Der Gesetzgeber habe alle Beteiligten des Gesundheitssystems verpflichten dürfen, an der Sanierung des Systems mitzuwirken, damit die Gesamtversorgung der Krankenkassen nicht zusammenbricht. Die Kürzungsregelung sei geeignet, zur Ausgabensenkung und Stabilisierung der Versicherungsbeiträge beizutragen, so das Gericht. (Insgesamt "fehlen" den Krankenhäusern durch den Beitrag bundesweit rund 300 Millionen Euro.) (AZ: L 16 KR 18/09 u. a.)

02.04.2009 - Sozialversicherung/Europarecht: Umzug nach Spanien beendet Pflegeversicherung in Deutschland

Bezieht ein gesetzlich Rentenversicherter neben seiner Rente aus der deutschen Rentenversicherung auch eine nach spanischem Recht und zieht er nach Spanien um, so endet seine Mitgliedschaft zur gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland. Dies gilt auch für die Pflegeversicherung, selbst wenn in Spanien solche Leistungen nicht oder nicht in vollem Umfang vorgesehen sind. Das Bundessozialgericht verneinte die Möglichkeit einer "freiwilligen Weiterversicherung" in der deutschen Pflegeversicherung. (AZ: B 12 P 3/06 R

02.04.2009 - Private Pflegeversicherung: Mehr als in der "GKV" muss nicht geleistet werden

Die private Pflegepflichtversicherung hat ihren Versicherten Leistungen zur Verfügung zu stellen, die nach Art und Umfang den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gleichwertig sind. Das bedeutet, dass für ein so genanntes Pflegehilfsmittel (hier ein Umhängeliftsystem für einen Querschnittsgelähmten) nur maximal 2.557 Euro bezahlt werden müssen, wenn es "fest mit dem Baukörper der Wohnung verbunden" und somit "ein Ortswechsel der technischen Hilfe nicht ohne weiteres möglich ist". (Das Sozialgericht Gießen kam zu diesem Ergebnis, weil das in der Wohnung ihres Versicherten installierte Badewannenliftsystem aufwändig an der Decke befestigt worden war, wofür allein 590 € im Rechnungs-Gesamtbetrag enthalten waren. Hier könne nicht mehr von einem "beweglichen" Hilfsmittel gesprochen werden; es handele sich vielmehr um eine "Maßnahme zur Verbesserung des Wohnumfeldes", wofür nur der Maximalbetrag von 2.557 € geleistet werden müsse - statt des geforderten fast doppelt so hohen Betrages.) (AZ: S 21 P 56/05)

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